宮腔鏡下宮頸病變電切術(shù)治療宮頸良性病變研究

馮忠民,王 牧,張曉改

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇連云港,222222)

宮頸良性病變包括慢性宮頸炎、宮頸癌前病變、宮頸管良性疾病,其治療方法較多,有藥物治療、物理治療、手術(shù)治療,其中手術(shù)治療有LEEP,宮腔鏡下宮頸病變電切術(shù)(TCRC)及聚焦超聲治療等[1],本院于2007年12月至2009年12月對(duì)慢性宮頸炎[2]、宮頸管內(nèi)肌瘤、宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ～Ⅱ級(jí)等141例宮頸良性病變患者采用宮腔鏡下宮頸病變電切術(shù)治療,療效滿意,并發(fā)癥少,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組宮頸良性病變141例,均經(jīng)宮頸刮片巴氏分級(jí)或陰道鏡下宮頸活檢診斷為慢性宮頸炎或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)以下,年齡24～47歲,平均36.51±5.83歲,均無(wú)再生育要求。宮頸糜爛120例,宮頸息肉11例,合并宮頸息肉樣增生19例,合并宮頸那囊20例,宮頸肌瘤1例,CIN Ⅰ～CIN Ⅱ級(jí) 19例,排除陰道炎,術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、兩對(duì)半、凝血功能,必要時(shí)行陰道準(zhǔn)備。

1.2 治療方法

麻醉方法:8例選擇異丙酚靜脈麻醉,1例宮頸局部注射2%利多卡因,132例無(wú)任何麻醉措施。

手術(shù)方法:于月經(jīng)干凈后3～7天內(nèi)手術(shù),采用杭州尖端桐爐內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)的DQ-5型宮腔電切鏡,外鞘直徑 8.4 mm,應(yīng)角鏡 12°,設(shè)置電切功率為100～130 W,電凝功率60～80 W,5%GS液為沖洗降溫介質(zhì),窺陰器暴露宮頸,宮頸糜爛者以碘液涂宮頸,指示病變位置,依宮頸情況及病變決定是否擴(kuò)宮,若宮頸口松,或病變可視、表淺,無(wú)須鏡頭及膨?qū)m系統(tǒng),直視下電切即可,或擴(kuò)宮口至9號(hào),將宮腔鏡置入宮頸管內(nèi),由內(nèi)向外觀察宮頸管內(nèi)的病變,了解息肉蒂的位置及增生范圍,再將環(huán)形電極置入宮頸管內(nèi)1.5～2.5 cm,以宮頸外口為中心,用環(huán)形電極由內(nèi)向外自宮頸管向?qū)m頸陰道部做放射狀切割,對(duì)宮頸管內(nèi)增生者,將肥厚部位切除;對(duì)息肉者先切除蒂部;對(duì)糜爛Ⅲ度估計(jì)易出血者,可先局部電凝粗大的血管,對(duì)糜爛近穹窿者,宮頸周邊可用電極電熨;對(duì)宮頸小那囊,可順便切除之,對(duì)部位較深者,可破壞囊腫后放出囊液,電灼囊壁;對(duì)宮頸管內(nèi)肌瘤者,可先電凝蒂部血管,再切割,減少出血;若病變較淺者,切割后的宮頸呈淺盤狀,病變較深者,切割后宮頸呈錐形,錐體高度1.5～2.5 cm不等,錐底直徑達(dá)碘不著色區(qū)外3 mm,勻速切割,創(chuàng)面平整,對(duì)局部出血點(diǎn)予電凝之,術(shù)畢以碘仿紗條一塊納入宮頸管,留一端在陰道外,囑患者24 h后自行取出,切除標(biāo)本送病理。

術(shù)后預(yù)防性用抗生素3天,告知注意事項(xiàng):禁性生活、盆浴2月。

1.3 療效判斷[3]

治愈:臨床癥狀消失,糜爛面變光滑,宮頸息肉樣增生消失,宮頸大小恢復(fù)正常?；局斡?臨床癥狀減輕,宮頸息肉樣增生基本消失,糜爛面明顯改善。治療失敗:臨床癥狀未改善,宮頸外翻,宮頸糜爛面大于1/3,宮頸息肉樣增生須行再次手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中 情況

術(shù)中未用麻醉者有輕度灼熱感,能忍受,無(wú)呻吟,未處理,僅1例切割范圍較大者,術(shù)后有一過(guò)性惡心感未嘔吐,手術(shù)時(shí)間:5～20 min,平均12.61±3.64min,術(shù)中出血2～15mL,平均5.84±2.94 mL。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后點(diǎn)滴出血是主要癥狀,術(shù)后1,2、4,8,12周觀察創(chuàng)面出血及愈合情況。術(shù)后陰道流血時(shí)間持續(xù)至術(shù)后2～4周,出血為少量點(diǎn)狀133例,類似經(jīng)量 5例,多于經(jīng)量 5例,有 1例重度宮頸糜爛,經(jīng)冷凍后無(wú)效行TCRC,術(shù)后14天出現(xiàn)流血量超過(guò)經(jīng)量,予高錳酸鉀點(diǎn)按出血點(diǎn),2次紗布填塞,效果欠佳,后再次予電凝血止。術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間在4～7 w,僅有1例合并糖尿病患者,術(shù)后2個(gè)月有宮頸管少許息肉樣增生,口服中成藥14天,術(shù)后3個(gè)月治愈。切除標(biāo)本均送病理,術(shù)前為慢性宮頸炎,與術(shù)后相符,術(shù)前為CINⅠ～CIN Ⅱ級(jí),術(shù)后均降為慢性宮頸炎。術(shù)后2～3月復(fù)查,一次性治愈 136例,占96.45%,另有5例宮頸管息肉樣增生,4個(gè)月后行微波局部治療1次治愈。無(wú)1例繼發(fā)痛經(jīng),無(wú)1例宮頸管粘連或狹窄。

3 討 論

3.1 TCRC治療宮頸良性病變的原理

宮腔鏡技術(shù)起步較晚,發(fā)展卻很快,適用于宮頸良性病變,如宮頸息肉樣增生,宮頸息肉,宮頸糜爛,宮頸那氏囊腫等,在宮腔鏡直視下,將環(huán)形電極置入宮頸管,可準(zhǔn)確切除病變,它是利用高頻電刀在直視下切割病變組織,術(shù)中常用的高頻電流類型為切割電流和凝固電流,切割電流的波形特征為連續(xù)性正弦波,當(dāng)這種連續(xù)、不衰減的高頻電流通過(guò)微小的宮腔鏡手術(shù)切割電極作用于宮頸時(shí),將在局部組織產(chǎn)生極高的電流密度,使局部組織迅速升溫,致使細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)汽化、細(xì)胞破裂,產(chǎn)生切割效應(yīng)[4]。切割電流不能直接使血管凝固,故切割同時(shí)輔以一定的凝固電流,可有效凝固切割部分下方的血管,達(dá)到止血目的[1]。

3.2 TCRC優(yōu)點(diǎn)

TCRC治療宮頸病變具有手術(shù)時(shí)間短,出血少,易于掌握,不易損傷周圍組織;患者無(wú)須住院,易于接受;宮腔鏡電切環(huán)較小,開(kāi)放型環(huán)形電極呈垂直狀,一般寬 7～8 mm,深 5 mm,較 Leep刀小,易于置入宮頸管內(nèi);同時(shí)因在灌流條件,煙霧少,術(shù)野清晰,減少血液對(duì)手術(shù)效果的影響,又能起降溫作用,減少術(shù)中病人的燒灼感;切割目的性強(qiáng),盲目性少,易于把握切除的深度及范圍,不會(huì)切除過(guò)多的正常組織[5],尤其是宮頸裂傷、宮頸前后唇極度不對(duì)稱、形狀不規(guī)則者;理想的切割后的基底部呈淺黃色,無(wú)黑色結(jié)痂形成,切割組織可全部送檢,雖然在組織邊緣可見(jiàn)熱效應(yīng),但不影響對(duì)病理結(jié)果的判斷[6],與傳統(tǒng)的藥物治療及物理治療相比,能切除病變組織,送病理,防止宮頸癌的遺漏。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)及體會(huì)

電切功率以能輕輕拉動(dòng)電切環(huán)切除組織為佳,過(guò)低易造成電切環(huán)的斷裂,過(guò)高易造成組織結(jié)痂,影響病理,手術(shù)熟練后僅1個(gè)環(huán)形電極行電切、電凝,無(wú)須換環(huán),縮短手術(shù)時(shí)間,邊沖洗邊以“蜻蜓點(diǎn)水式”對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)予點(diǎn)狀電凝,電凝過(guò)久術(shù)后結(jié)痂大出血多,術(shù)中電切的組織須充分,勿殘留,以防術(shù)后出現(xiàn)宮頸管息肉樣增生,切除范圍的掌握依術(shù)者多例經(jīng)驗(yàn)的積累與比較。

3.4 發(fā)展趨勢(shì)及探討問(wèn)題

依據(jù)宮頸病變?cè)\治流程,對(duì)宮頸病變者先予宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查,再行陰道鏡加宮頸定位活檢,依據(jù)病理結(jié)果再行TCRC或錐切,國(guó)外Numnum 等[7]提出“See and treat”方案中已建議發(fā)現(xiàn)不正常的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查時(shí),不再常規(guī)行陰道鏡檢查,而是直接以LEEP達(dá)到診斷與治療的目的。而LEEP與TCRC在治療原理上是一致的,均采用高頻電刀。本院暫無(wú)LEEP的相關(guān)設(shè)備,故無(wú)相關(guān)對(duì)比。在基層醫(yī)院,為了減輕病人看病貴問(wèn)題,是否可以對(duì)宮頸糜爛、肥大、增生者直接性TCRC以代替宮頸活檢,減去了陰道鏡及1次病理費(fèi)用,減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減少了患者就診次數(shù),這是本院以后開(kāi)展此項(xiàng)目的一個(gè)趨勢(shì)。另外對(duì)妊娠及其結(jié)局的影響,因樣本患者均為無(wú)生育要求者,此方面的影響有待進(jìn)一步觀察。

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