遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃癌外科臨床分析

趙宏生

(江蘇省東臺市第二人民醫(yī)院普外科,江蘇東臺,224200)

殘胃癌是胃部分切除術(shù)后遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥之一,通常指因胃十二指腸良性病變施行胃大部切除術(shù)后5年以上,或因胃癌及其它胃惡性病變施行根治性胃部分切除術(shù)后10年以上,由殘胃而發(fā)生的癌[1],其中以遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃癌為多見。由于首次手術(shù)的影響,殘胃癌較原發(fā)性胃癌外科治療難度增加,預(yù)后也較差。我院2000～2008年間共收治了18例遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃癌?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例中,男性15例,女性 3例,年齡48～78歲,平均年齡62.5歲。原手術(shù)診斷為胃十二指腸潰瘍14例,胃竇癌4例。原手術(shù)消化道重建方式:Billroth-Ⅰ式 6例,占33.3%,Billroth-Ⅱ式12例,占66.7%。原手術(shù)后距本次發(fā)病間隔時間:胃十二指腸潰瘍12～32年,平均 19.5年;胃竇癌10～16年,平均13.5年。腫瘤位置:吻合口部8例,胃體部4例,胃底賁門部6例。

1.2 手術(shù)方式

采用氣管插管全身麻醉,進(jìn)入腹腔后注意探查盆腔、腹腔情況,判斷有無種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤是否浸潤?quán)徑鞴僖约案骨徽尺B情況,從而進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方式。10例施行包括吻合口在內(nèi)的全殘胃切除的D2根治術(shù),Billroth-Ⅱ式重建者需至少切除空腸輸入襻5 cm、輸出襻10 cm及其相應(yīng)空腸系膜和腸系膜上動靜脈旁淋巴結(jié)。6例因殘胃腫瘤侵及胰尾、脾臟、肝左葉、橫結(jié)腸等而行相應(yīng)臟器聯(lián)合切除術(shù)。1例行姑息性殘胃全切除術(shù)。1例因腫瘤浸潤胰頭、肝門而無法作病灶切除,故予以胃空腸吻合術(shù)。殘胃切除后消化道重建采取食管空腸Roux-en-Y吻合,“P”形空腸代胃術(shù)。

2 結(jié) 果

本組18例無死亡病例,術(shù)后住院時間9～26 d,平均14.6 d,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。病理類型:高分化癌2例,中分化癌 4例,低分化癌 6例,未分化癌 6例。病理分期:早期(Ⅰ期)3例;進(jìn)展期15例,其中Ⅱ期5例,Ⅲ期9例,Ⅳ期1例。術(shù)后通過電話或門診隨訪,胃空腸吻合手術(shù)1例及姑息性殘胃全切除手術(shù)1例分別于術(shù)后2.5個月、6個月因腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移而死亡,10例因腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)于術(shù)后1～3年內(nèi)死亡;6例現(xiàn)仍存活,其中3例為早期殘胃癌,最長存活時間已達(dá)6年。

3 討 論

胃大部切除術(shù)后,特別是Billroth-Ⅱ式重建術(shù)后,胃腸道解剖結(jié)構(gòu)、生理功能發(fā)生變化,幽門功能缺失,堿性膽汁、胰液、腸液易經(jīng)過吻合口進(jìn)入殘胃內(nèi),使殘胃內(nèi)生理、生化環(huán)境隨之改變;胃竇切除后,胃泌素分泌水平降低,導(dǎo)致胃粘膜萎縮、胃粘膜保護(hù)屏障減弱;殘胃內(nèi)低酸甚至無酸的環(huán)境,使細(xì)菌大量繁殖,而產(chǎn)生過多的亞硝胺,加重粘膜損傷[2];加之幽門螺桿菌(HP)感染等因素,使胃粘膜進(jìn)一步萎縮,腸上皮化生,甚至誘發(fā)癌變,形成殘胃癌。

遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃癌的治療與原發(fā)性胃近端癌的治療相似,外科治療是獲得根治性治療的最佳方案,只要無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,應(yīng)力爭采取根治性殘胃全切除術(shù),應(yīng)遵循“安全性、根治性、功能性”的原則,做規(guī)范化的淋巴結(jié)清掃術(shù);不可根治者,行姑息性切除及短路手術(shù),輔以術(shù)后綜合治療[3]。殘胃癌早期無特征性臨床表現(xiàn),與胃大部切除術(shù)引起的癥狀難以鑒別,早期診斷率低,大多病人就診時已處于晚期,部分殘胃癌被發(fā)現(xiàn)時已累及鄰近臟器如胰腺、肝臟、脾臟、結(jié)腸等,位于吻合口的殘胃癌可直接浸潤吻合口對側(cè)的十二指腸或空腸及其系膜,本組有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)空腸已被腫瘤浸潤,因此殘胃癌手術(shù)有時需要聯(lián)合臟器切除,才能達(dá)到完整切除病灶的目的,切除范圍包括全殘胃、胃十二指腸吻合口或胃空腸吻合口及其系膜、受累及的鄰近臟器。手術(shù)時應(yīng)由淺入深,從外圍開始分離,整塊切除病灶和被浸潤臟器,不要在浸潤臟器間的腫瘤界面分離,以免在操作過程中癌細(xì)胞脫落,人為造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移。若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病程已至晚期或病灶不能切除,姑息性切除及短路手術(shù)可改善病人生存質(zhì)量、延長病人生命。

進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是第2站淋巴結(jié)全部清除的胃癌根治術(shù)。由于首次手術(shù)的影響,原胃部分淋巴引流途徑被阻斷,殘胃的淋巴流向以胃左動脈、脾動脈、左隔下動脈為主;不同的重建方式淋巴流向也各有各自的特點,吻合口部新生的淋巴管使吻合口兩側(cè)形成新的淋巴通路,Billroth-Ⅰ式淋巴引流可經(jīng)No.12、No.13淋巴結(jié)向No.16淋巴結(jié)引流,而Billroth-Ⅱ式淋巴引流向空腸系膜根部No.14淋巴結(jié)引流,再流向No.16淋巴結(jié)。另外殘胃與鄰近臟器間粘連、增生的結(jié)締組織內(nèi)有新生淋巴管而重建新的淋巴引流網(wǎng)絡(luò),如部分病例胃后壁與胰腺間致密粘連,新生的淋巴管可使淋巴液直接流向No.17淋巴結(jié)(胰前淋巴結(jié)),本組中有1例病理切片示僅有No.17淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,說明對殘胃而言,原部分第3、4站淋巴結(jié)可變成第2站,甚至第1站。因此,殘胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括No.1、2、3、4、7、8、9、10、11 、12 、13 淋巴結(jié),Billroth-Ⅰ式重建者要清除No.17淋巴結(jié)(胰前淋巴結(jié)),Billroth-Ⅱ式重建者要清除No.14淋巴結(jié)(腸系膜上動靜脈旁淋巴結(jié)),如果腫瘤位于或侵及胃底賁門則要徹底清除賁門附近的淋巴結(jié)No.19(膈下淋巴結(jié))、20(食管裂孔淋巴結(jié)),浸潤食管的需清掃至No.110(下端食管旁淋巴結(jié))、111(膈上淋巴結(jié))。

殘胃癌手術(shù)的消化道重建,我們多采用食管空腸 Roux-en-Y吻合、“P”形空腸代胃術(shù),既可以預(yù)防膽汁返流性食管炎,又可以增加食物儲存,對病人營養(yǎng)恢復(fù)有幫助。

殘胃癌的預(yù)后受諸多因素影響,與原發(fā)性胃癌相似,其預(yù)后與組織學(xué)類型、浸潤深度、轉(zhuǎn)移情況以及手術(shù)根治度有關(guān)[4-5]。本組病例病理顯示高分化癌占11.1%、中分化癌占22.2%、低分化癌占33.3%、未分化癌占33.3%;進(jìn)展期殘胃癌占83.3%,其中Ⅲ、Ⅳ期占55.6%,而早期殘胃癌(Ⅰ期)僅占16.7%,部分病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈“跳躍式”轉(zhuǎn)移,反映了殘胃癌具有惡性程度高、進(jìn)展快,容易浸潤?quán)徑K器的特點。早期殘胃癌預(yù)后較好,有報導(dǎo)殘胃癌5年總體存活率Ⅰ期為90%～100%、Ⅱ期為 40%～80%[6],處于進(jìn)展期的殘胃癌預(yù)后較差,5年總體存活率為14%[7]。姑息性手術(shù)可以改善病人生存質(zhì)量,而對延長生存時間無顯著影響;根治性病灶切除和淋巴結(jié)清掃往往因腹腔內(nèi)粘連、腫瘤浸潤、淋巴引流途徑的變化,難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo),特別是鄰近臟器被浸潤,雖然作聯(lián)合臟器切除,存活期并不理想,這可能與癌細(xì)胞經(jīng)該臟器的靜脈、淋巴回流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移有關(guān),使得殘胃癌的轉(zhuǎn)移范圍更加廣泛[8-9]?？梢?早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善殘胃癌預(yù)后的關(guān)鍵手段,完整切除病灶和根治性淋巴結(jié)清掃是獲得更好療效的有效措施。

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