提高三甲醫(yī)院病理科住院/專科醫(yī)師培訓(xùn)工作質(zhì)量的幾點(diǎn)體會

宋林紅 ,楊 紅,徐 鋼,胡大學(xué) ,朱 鴻

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院?四川省人民醫(yī)院病理科,四川 成都 610072)

為滿足不斷發(fā)展和提高的人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需要和醫(yī)療改革需要,適應(yīng)醫(yī)學(xué)終身教育體系以及我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和管理與國際接軌的需要,今后醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)才能走上工作崗位,即?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度[1,2]。專科住院醫(yī)師規(guī)培和準(zhǔn)入制度是大勢所趨,但僅靠醫(yī)學(xué)院校的附屬教學(xué)醫(yī)院不可能完成對大量醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的規(guī)培任務(wù),今后大部分甚至所有的三甲醫(yī)院都將接受規(guī)培任務(wù),作為規(guī)培基地的各科室專業(yè)技術(shù)人員必須履行一定的教學(xué)職責(zé)。作為四川省最大的省級醫(yī)院,我科設(shè)有免疫組化室和分子病理實(shí)驗(yàn)室,2009年外檢 5萬余例,細(xì)胞病理學(xué)檢查 6萬 5千余例,一直承擔(dān)為基層醫(yī)院培養(yǎng)進(jìn)修生的任務(wù)。2006年我科根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)總則、病理科細(xì)則要求自行設(shè)計(jì)了培訓(xùn)大綱、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、登記考核表等,開始對新進(jìn)及下屬單位住院醫(yī)師實(shí)施規(guī)培,2008年我科通過四川省普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地審核,按照四川省衛(wèi)生廳的部署,改用統(tǒng)一的登記手冊和考核手冊?，F(xiàn)總結(jié) 3年的規(guī)培工作體會,希望能拋磚引玉,對促進(jìn)地方三甲醫(yī)院病理科規(guī)培工作有所幫助。

1 科主任對規(guī)培工作的高度重視和管理是規(guī)培質(zhì)量的關(guān)鍵

科室面臨醫(yī)、教、研三大工作,重點(diǎn)是常規(guī)醫(yī)療工作,對科研工作也相當(dāng)重視,對教學(xué)工作則有所忽略。其實(shí)教學(xué)相長,教學(xué)是提升自身人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的有效手段,也是擴(kuò)大醫(yī)院和科室影響力的重要因素。規(guī)培生的身份導(dǎo)致其管理與進(jìn)修實(shí)習(xí)生全然不同,體現(xiàn)在：①規(guī)培生以工作者的身份參加臨床實(shí)踐工作,作為住院醫(yī)在接受培訓(xùn)期間將參與科室各方面的工作,包括常規(guī)醫(yī)療工作,教學(xué)工作和科研工作,從而涉及醫(yī)療安全、質(zhì)量控制、人事安排、各部門的協(xié)調(diào)等?？剖覍σ?guī)培生的管理不是單純的教學(xué)管理,它同科室的其他管理工作完全溶為一體,無法區(qū)分。所以規(guī)培管理只能由作為基地負(fù)責(zé)人的科主任親自管理,將其作為科室重點(diǎn)管理工作,列為自己的重要職責(zé)之一,重點(diǎn)抓、長期抓,才能完成規(guī)培任務(wù),才能出效益。這種效益是隱形效益,從局部看有利于科室發(fā)展,提高核心競爭力,從全局和長遠(yuǎn)看有利于學(xué)科發(fā)展,是全社會享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的一部分。②標(biāo)準(zhǔn)不同。規(guī)范化培訓(xùn)就是在要求的標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)培訓(xùn),不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)要求包括以下幾個方面：輪轉(zhuǎn)保證培訓(xùn)的全面性,時間要求保證數(shù)量和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,量化指標(biāo)保證培訓(xùn)是在實(shí)踐工作中鍛煉和提高能力。量是知識技能的積累,量變導(dǎo)致質(zhì)變,考核是對質(zhì)變的檢測,考試考核保證了培訓(xùn)的質(zhì)量。科主任一方面必須高度重視規(guī)培生管理和考核,同時還必須抓師資隊(duì)伍的建設(shè)。

2 以規(guī)培生需求為導(dǎo)向的師資隊(duì)伍建設(shè)是規(guī)培質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)

規(guī)培目標(biāo)是培養(yǎng)具有獨(dú)立進(jìn)行常規(guī)臨床病理診斷能力的醫(yī)師。這就要求帶教老師具備較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力和帶教能力?？苾?nèi)醫(yī)技人員不乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn),但因?yàn)橐?guī)培要求更高更嚴(yán),暴露出教學(xué)方面還存在很多問題。部分人員缺乏教學(xué)意識,對教學(xué)重視不夠或疏于表達(dá)。有的年輕人認(rèn)為自己業(yè)務(wù)能力不夠博大精深,主動放棄教學(xué)。部分老師受傳統(tǒng)教學(xué)模式影響,采取填鴨式教學(xué)方式,灌輸過多,不利于受訓(xùn)者自己在實(shí)踐中總結(jié)提高;部分老師不了解規(guī)培生的需求進(jìn)行無層次、無針對性教學(xué),勞而無功。加強(qiáng)以規(guī)培生需求為導(dǎo)向的師資建設(shè)是規(guī)培管理工作中的重要環(huán)節(jié)。

規(guī)培生的需求是不同層次的,教學(xué)內(nèi)容也是具備不同層次的[3～5]。應(yīng)該區(qū)別對待不同階段的住院醫(yī)師。初始階段由于剛從學(xué)生變?yōu)獒t(yī)生,各方面不適應(yīng),希望帶教老師態(tài)度溫和,營造一個教學(xué)樣的氛圍,直接從問題著手,上聯(lián)下串地縱向講解理論和解決問題。這是因?yàn)閯傔M(jìn)入的規(guī)培生具有濃厚的傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的烙印,對老師依賴性強(qiáng),注重理論知識。他們在接受培訓(xùn)中涉及到醫(yī)療責(zé)任,老師對培訓(xùn)生的要求嚴(yán)厲,導(dǎo)致新進(jìn)培訓(xùn)者對老師的語氣很敏感。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)新進(jìn)的規(guī)培生不怕苦不怕累,按照老師說的認(rèn)認(rèn)真真去做,老師不指導(dǎo)就不知道怎樣做。這說明新進(jìn)培訓(xùn)者需要一定時間完成從醫(yī)學(xué)生(實(shí)習(xí)生)到工作者的角色轉(zhuǎn)換。不要完全按照要求,強(qiáng)制性讓他們早“斷奶”,盡快完成角色轉(zhuǎn)換,從“要我學(xué)、帶我做”到“我要學(xué)、我會做”。到中后期階段,基礎(chǔ)理論好,剛形成技能系統(tǒng),具備指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的良好條件,他們年齡相近,關(guān)系良好,樂于相互交流專業(yè)知識和技能,要善于把他們這種無意自然的交流行為轉(zhuǎn)化為有意的教學(xué)行為。教學(xué)有利于總結(jié)和鞏固剛形成的臨床病理能力,訓(xùn)練他們的帶教能力和提高綜合素質(zhì),完成規(guī)培要求中的教學(xué)任務(wù)。帶好第一批規(guī)培生,可以事半功倍地帶好后面的規(guī)培生,并形成良好的規(guī)培氛圍和環(huán)境。

高年資階段對帶教老師的要求主要是團(tuán)隊(duì)合作、創(chuàng)新和提高自我能力,其次是職業(yè)態(tài)度、工作作風(fēng)、綜合素質(zhì)、適應(yīng)能力,對帶教模式和帶教氛圍等要求不高[2]?，F(xiàn)代的年輕人已經(jīng)認(rèn)識到團(tuán)隊(duì)才能勝出,在知識信息爆炸,亞專業(yè)或?qū)？苹瘯r代,只有團(tuán)隊(duì)形成整體,個人不斷創(chuàng)新和不斷自我提高能力才能適應(yīng)社會發(fā)展要求,個人的成績是以前輩艱苦付出的積累和同事有形無形的協(xié)助為基礎(chǔ)的。經(jīng)過第一階段的培訓(xùn)生,已經(jīng)能認(rèn)識到明確的職業(yè)操守對其職業(yè)生涯的重要性,是醫(yī)生的無形資產(chǎn)。他們清醒的知道對帶教老師而言,對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握畢竟有限,記憶強(qiáng)度和表達(dá)的完整性與細(xì)節(jié)性都存在一定的問題,特別是經(jīng)過一個階段培訓(xùn)后,他們在實(shí)踐中已經(jīng)對老師在這方面的缺陷有所體會,知道學(xué)習(xí)主要靠自己。老師要愛崗敬業(yè),不斷學(xué)習(xí),適應(yīng)發(fā)展,用有限的經(jīng)驗(yàn)去幫助他們,自身必須認(rèn)真努力,在工作中言傳身教,為人師表,不斷地提高自身素質(zhì)。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),積極向上的人生態(tài)度是規(guī)培師資人員必須具備的素質(zhì),根據(jù)自身的業(yè)務(wù)水平輔導(dǎo)不同層次的規(guī)培生或下級醫(yī)生,不斷提高自身的業(yè)務(wù)能力和教學(xué)能力。

3 教學(xué)方法和教學(xué)模式探索

在實(shí)際工作中可以舉辦小型講座,總結(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn),演示如何提煉知識點(diǎn),介紹新進(jìn)展,盡量避免重復(fù)學(xué)校課堂教育和書本上的系統(tǒng)內(nèi)容,幫助他們自學(xué)基本理論,讓他們盡快在系統(tǒng)學(xué)習(xí)中有意識培養(yǎng)臨床病理思維能力。在受訓(xùn)者外文文獻(xiàn)查新、綜述等過程中,老師可以自己多年的經(jīng)驗(yàn)及對學(xué)科的整體認(rèn)識為基礎(chǔ),當(dāng)好他們的指路人或者參謀。

在臨床技能實(shí)踐中老師耐心示范,用自身的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)傳授技巧。培訓(xùn)第一年技能操作重點(diǎn)是取材和大體觀察。普遍情況是受訓(xùn)者對鏡下診斷感興趣,對大體檢查的重要性認(rèn)識不足,不能規(guī)范化取材?？剖野迅鞣N標(biāo)本的規(guī)范化取材要求貼在取材臺邊。老師一方面多示教,并從記錄單上的描述中找問題,強(qiáng)調(diào)大體觀察和取材的重要性。同時強(qiáng)烈灌輸質(zhì)控和生物安全意識,強(qiáng)調(diào)查對制度。通過閱未診斷新切片和復(fù)習(xí)已診斷切片,多媒體講課,多頭鏡下共同閱片,邊讀書邊閱片,會診討論等,進(jìn)行鏡下閱片訓(xùn)練。第一年鏡下閱片訓(xùn)練重點(diǎn)放在對基本病變和典型病變的認(rèn)識上,其后病理診斷能力訓(xùn)練則要強(qiáng)調(diào)臨床影像學(xué)病理學(xué)結(jié)合,培養(yǎng)臨床病理溝通能力和臨床病理思維能力,重視對實(shí)際問題的處理。選擇經(jīng)典病理改變或是非常不典型的病例進(jìn)行系統(tǒng)講解,或以問題為核心進(jìn)行討論。老師的教學(xué)模式、氛圍、語言,表述的重點(diǎn)都各有千秋,不必強(qiáng)求一致,每種方法都有利弊。重要的是培養(yǎng)住院醫(yī)師自學(xué)能力,從“要我學(xué)、帶我學(xué)”到“我要學(xué)、我會學(xué)”,自覺培養(yǎng)臨床病理思維能力,主動解決問題。可以采取一對一的導(dǎo)師制,我科采取集體指導(dǎo)制,讓受訓(xùn)者有機(jī)會博采眾家之長。

4 完善規(guī)培考試考核標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前急需解決的問題

嚴(yán)格的管理和考核才能保量保質(zhì)的培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)學(xué)人才。制定一套科學(xué)、規(guī)范、完整的考試考核標(biāo)準(zhǔn)是目前急需解決的問題。我們第一年理論考試主要強(qiáng)調(diào)病理學(xué)總論中的基本概念和基礎(chǔ)理論知識,部分常見病、多發(fā)病的診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn),病理常規(guī)技術(shù)的基礎(chǔ)知識和常用組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及部分疾病超微結(jié)構(gòu)在病理診斷中的應(yīng)用。第二年重點(diǎn)是常見病、多發(fā)病的疾病診斷與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn),免疫組化在病理診斷中的應(yīng)用,細(xì)胞病理學(xué),尸體解剖的基礎(chǔ)知識。第三年考核的重點(diǎn)為專科疾病包括婦產(chǎn)科疾病、乳腺疾病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、肝穿/腎穿/前列腺穿刺活檢、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腫瘤、骨關(guān)節(jié)疾病、皮膚疾病等疾病的病理診斷與鑒別診斷、分子病理學(xué)在病理診斷中的應(yīng)用等。另外住院醫(yī)師每年參加醫(yī)院統(tǒng)一的三基考試、外語等公共科目考試和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等考核評分。臨床技能操作考試在各部門輪轉(zhuǎn)結(jié)束時進(jìn)行,制定統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)調(diào)操作規(guī)范化、質(zhì)量控制和生物安全意識等。每年根據(jù)細(xì)則要求選擇 20例病理切片預(yù)診考試,給分標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)在于鑒別診斷范圍和處理問題措施,以檢測其臨床病理思維能力。選擇的病種隨培訓(xùn)年度的要求而不同。上述考試考核標(biāo)準(zhǔn)和方式是否科學(xué)、有效,還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。

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