T-LCP鎖定鋼板治療橈骨遠端陳舊骨折

趙愛軍,盧吉高,孫宏輝,胡思斌

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061001)

近年來,對橈骨遠端新鮮骨折的治療,絕大多數(shù)病例通過早期不同治療方式均取得滿意地效果。但由于保守治療失敗、手術(shù)方式選擇不佳形成陳舊性骨折,造成嚴重功能障礙的病例并非罕見。此類病例往往與腕部損傷嚴重有關(guān),多數(shù)出現(xiàn)疼痛、腕部明顯畸形、嚴重功能障礙等并發(fā)癥。我們自2006年 1月至 2009年 8月采用 T-LCP鎖定鋼板治療橈骨遠端陳舊性骨折 12例 ,術(shù)后效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 9例,女 3例;年齡 26～65歲,平均 41歲。骨折時間 4～10周,平均 7周。摔傷 3例,砸傷 4例,車禍 5例;所有病例傷情較重,均合并有下尺橈關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)。其中 6例因合并其他嚴重外傷未達復(fù)位要求,僅行外固定架固定,4例也合并其他嚴重損傷未行處理的陳舊骨折 ,2例整復(fù)后骨折再移位。按 AO分型:A3型(橈骨遠端粉碎、嵌插短縮)2例,C2型(橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折、干骺端粉碎骨折)8例,C3型 (橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折)2例。手術(shù)指證:橈骨遠端粉碎性骨折嵌插、短縮大于 1.5 cm,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分離移位大于 2 mm,下尺橈關(guān)節(jié)分離致尺骨過長大于 1cm。所有病例均伴有腕關(guān)節(jié)明顯疼痛、活動受限、外觀畸形、關(guān)節(jié)功能差,均行橈骨遠端掌側(cè)入路。術(shù)式選擇:切開復(fù)位 T-LCP鎖定鋼板內(nèi)固定,同時切除尺骨頭植骨。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉,使用驅(qū)血帶。先行腕尺側(cè)切口切除尺骨頭 1.5 cm(取其松質(zhì)骨作為植骨備用),殘端修整平齊。然后行橈骨遠端掌側(cè)切口,橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進入,將其及正中神經(jīng)牽向尺側(cè),橈動脈牽向橈側(cè)保護,切斷旋前方肌橈側(cè)緣(大部分病例見旋前方肌挫爛,失去肌纖維結(jié)構(gòu),骨折斷端粉碎,失去解剖結(jié)構(gòu),周圍軟組織瘢痕化,斷端完全被肉芽組織充填,骨折端無骨痂,予以清除肉芽組織,部分松質(zhì)骨粒游離與周圍軟組織黏連,甚至與正中神經(jīng)外膜黏連,仔細剝離清除,骨折斷端顯示清晰后見橈骨遠端均短縮,周圍骨質(zhì)粉碎),充分松解周圍軟組織,橫行切開橈腕關(guān)節(jié)囊約 1.5 cm,探查橈骨遠端關(guān)節(jié)面 ,撬撥復(fù)位,臨時克氏針固定,并以主要皮質(zhì)骨碎塊為標志撬撥復(fù)位橈骨遠端,盡量糾正短縮,恢復(fù)橈骨長度、掌傾角、尺偏角。使用尺骨頭松質(zhì)骨粒植入充填骨缺損。在維持良好復(fù)位情況下,根據(jù)骨折段長度選不同長度“T”型鎖定鋼板,直視下避免遠端螺釘勿突入關(guān)節(jié)內(nèi),小心擰入避免關(guān)節(jié)面再次錯位。本組有 2例 C3型骨折見關(guān)節(jié)面均有缺損 2 mm以上,所有病例固定后被動活動均較牢靠。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素 3～7d預(yù)防感染 ,術(shù)后第 1天開始主被動練習(xí)肩、肘、掌指及指間關(guān)節(jié)活動。術(shù)后2～3 d傷口疼痛明顯減輕后,在保護下由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)主被動練習(xí)腕關(guān)節(jié)功能,大部分患者 1周后出院 ,交代康復(fù)計劃,以輕度疼痛為原則主動積極鍛煉。

2 結(jié) 果

本組 12例均獲得隨訪 6～24個月,外觀畸形矯正良好。X線示骨折全部愈合,橈骨短縮全部糾正。掌傾角 6°～15°,平均 10°,尺偏角 18°～25°,平均 21°,根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能和 X線片綜合評定患者功能恢復(fù)標準。按 Dienst標準[1]進行功能評定 ,優(yōu) 7例 ,良 3例 ,差 2例 ,優(yōu)良率 83.3%。

3 討 論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折,陳舊性骨折往往是高能量暴力傷,傷情重 ,再加上未及時正確處理,骨折大于 3周,形成陳舊性骨折。此類骨折均較復(fù)雜,處理棘手,若不盡早正確治療,致殘率很高。

3.1 橈骨短縮對腕關(guān)節(jié)的影響 橈骨作為前臂重要的支撐點,負責前臂主要的縱向支撐作用。橈骨短縮是塌陷粉碎骨折的共性。姜保國等[2]認為,橈骨短縮將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動度明顯下降及活動時疼痛,是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素。關(guān)節(jié)面不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因,可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動度下降。我們認為,復(fù)位應(yīng)先恢復(fù)橈骨長度,其次為關(guān)節(jié)面平整、尺偏角及掌傾角的糾正。

3.2 下尺橈脫位對腕關(guān)節(jié)的影響 下尺橈關(guān)節(jié)是腕關(guān)節(jié)的重要組成部分,是前臂旋轉(zhuǎn)機制的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一,并支撐腕關(guān)節(jié)尺側(cè)負荷。橈骨遠端塌陷粉碎性骨折往往伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位,導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn),尺骨遠端相對過長,畸形明顯。新鮮骨折較易復(fù)位。對于陳舊性骨折,因為腕關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮嚴重 ,肌肉瘢痕化,復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)極為困難,過長尺骨阻擋致橈骨遠端難以復(fù)位,故多半遺留腕關(guān)節(jié)明顯疼痛畸形,功能嚴重障礙。我們認為,切除尺骨頭可明顯緩解疼痛,改善腕屈伸功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能,且可取尺骨頭松質(zhì)骨作為橈骨遠端缺損處植骨用,避免再次取自身髂骨。

有學(xué)者認為,對于陳舊性橈骨遠端塌陷粉碎骨折伴有下尺橈關(guān)節(jié)分離的病例,若橈骨短縮難以糾正,可保留尺骨頭,行頭下尺骨段切,同時恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)對合關(guān)系,對恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能意義更大。但國內(nèi)病例報道較少,仍存在爭議,可進一步探討研究。

3.3 手術(shù)要點 對于陳舊性橈骨遠端塌陷粉碎骨折行普通T型鋼板固定,難以維持骨折復(fù)位位置,固定不牢靠,易松動,無有效支撐作用,造成橈骨高度二次丟失,最終固定失敗。對于此類病例,治療最終效果主要依賴橈骨遠端解剖結(jié)構(gòu)重建,包括橈骨長度恢復(fù),關(guān)節(jié)面平整,尺偏角、掌傾角及橈腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上,加強腕關(guān)節(jié)早期功能康復(fù),最大限度的減少并發(fā)癥,獲得最大功能恢復(fù),仍然是骨科醫(yī)生的追求目標[3]。近年來,我們采用“T”型鎖定鋼板(T-LCP)固定技術(shù)治療此類陳舊性骨折。 T-LCP是根據(jù)橈骨遠端的局部解剖學(xué)特點和生物力學(xué)特性設(shè)計的一種全新的橈骨遠端骨折接骨內(nèi)固定系統(tǒng)[4]。國內(nèi)王鋼等[5]首先報道了其在橈骨遠端的應(yīng)用。優(yōu)點如下:a)掌側(cè)切口經(jīng)軟組織間隙進入,對軟組織干擾小;b)橈骨遠端掌面平坦,無須塑形,利于放置LCP;c)旋前方肌覆蓋鋼板,有效防止屈肌腱及正中神經(jīng)受鋼板螺釘摩擦而造成黏連損傷;d)T-LCP的鎖定結(jié)構(gòu)無須和骨面緊密帖附,有效地保留骨膜血運利于骨折愈合;e)有效地支撐骨折端可防止關(guān)節(jié)面二次塌陷。結(jié)合上述特點,TLCP治療橈骨遠端陳舊性骨折可有效維持橈骨長度、掌傾角及尺偏角,作為一個內(nèi)固定支架為骨折愈合提供了一個穩(wěn)定環(huán)境。掌側(cè)切口可最大限度避免了對骨折端軟組織干擾,更有利于血運重建。同時,切除尺骨頭作為植骨用,最大限度的挽救了腕關(guān)節(jié)功能,且保證了骨折愈合。

可見,T-LCP為橈骨遠端陳舊性骨折提供了更佳的治療,配合早期功能鍛煉,能更好地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能,最大限度的降低了腕關(guān)節(jié)致殘率,值得推廣應(yīng)用。

[1] Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,(338):160-171.

[2] 姜保國,龍奎元,張殿英,等.橈骨遠端骨折的治療策略 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(10):1118-1121.

[3] 唐昊 ,王秋根,張秋林,等.掌側(cè)鋼板固定治療不穩(wěn)定的背側(cè)移位橈骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志,2007,15(22):1681-1683.

[4] Schutz M,Sudkamp N P.Revolution in plate ostesynthesis.new internal fixator systems[J].J Orthop Sci,2003,8(2):252-8.

[5] 王鋼,任高宏 ,王華民,等.鎖定加壓鋼板(LCP)治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(2):99-102.