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    四肢大面積皮膚撕脫傷的治療

    2010-04-12 18:44:32邵賀陽
    實用骨科雜志 2010年9期

    邵賀陽

    (河南省漯河市中醫(yī)院骨科,河南 漯河 462000)

    四肢大面積皮膚撕脫傷多見于操作機(jī)器不慎及交通事故中車輪碾壓傷,機(jī)器轉(zhuǎn)動、滾軸輾壓、車輪的扭轉(zhuǎn)和壓迫外力對皮下組織和筋膜分別造成不同程度損傷,使皮膚和皮下組織從深筋膜淺面或深面強行剝脫,常合并有肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管、骨與關(guān)節(jié)等深部組織損傷,早期可合并休克,若處理不當(dāng)常可使皮膚壞死,創(chuàng)面感染,影響功能的恢復(fù)。如何使損傷部位的外形與功能得到最大的保留和恢復(fù),是創(chuàng)傷外科一個重要的課題。我科自 2000年 1月至 2006年 12月共收治四肢大面積皮膚撕脫傷 37例,治療效果良好,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組 37例 40處,男性 27例,女性 10例;年齡 10~80歲,平均 34歲。致傷類型:機(jī)器輾壓傷 18例,汽車輾壓傷 15例,摩托車輾壓傷 4例。皮膚撕脫部位:上肢左側(cè) 5例 ,右側(cè) 11例。下肢左側(cè) 6例,右側(cè) 12例,雙側(cè) 3例。損傷類型:片狀撕脫傷 21例(24處),套狀撕脫傷 8例,潛行剝脫傷 8例。撕脫面積最大 110cm× 25cm,最小10cm×7cm。17例合并骨折,8例合并關(guān)節(jié)脫位,早期休克 8例。傷口污染重,皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重。

    1.2 治療方法

    1.2.1 一般處理 就診后積極預(yù)防和治療創(chuàng)傷性休克,合并顱腦損傷優(yōu)先處理,肌注破傷風(fēng)抗毒素后常規(guī)行清創(chuàng)術(shù),大量生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口,稀釋碘伏浸泡創(chuàng)面。把污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈舻男迈r傷口。

    識別組織是否失活是臨床醫(yī)師的主要基本功,切除一切嚴(yán)重污染及失活組織十分重要[1]。

    1.2.2 片狀撕脫傷 共 21例 24處。8例同側(cè)肢體無合并傷,2例合并神經(jīng)肌肉損傷,清創(chuàng)后原位縫合。 5例合并肌肉損傷,清創(chuàng)后中厚皮片游離植皮。 2例合并骨折脫位行鋼板或克氏針內(nèi)固定,去脂全厚皮片開窗回植。 2例粉碎性骨折合并血管損傷的行外固定架固定,封閉負(fù)壓引流膜敷蓋,Ⅱ期行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血供逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。2例合并大面積擠壓傷,動脈和神經(jīng)大段挫傷斷裂,肢體毀損,予以截肢。

    1.2.3 套狀撕脫傷 共 8例。3例合并指或趾骨骨折,行克氏針內(nèi)固定,去脂全厚皮片開窗回植。 2例合并神經(jīng)、肌肉損傷,行清創(chuàng)皮下置管引流,彈力繃帶包扎。 2例手部皮膚脫套傷,行腹股溝軸型皮瓣移植,蒂部盡量靠近該血管,這樣的優(yōu)點是長寬比可突破傳統(tǒng)的 1∶1,做到 2∶ 1~3∶1[2]。 1例全手皮膚脫套傷,應(yīng)用帶蒂胸臍皮瓣與去脂全厚皮片聯(lián)合應(yīng)用。

    1.2.4 潛行剝脫傷 共 8例。1例合并其他部位皮膚裂傷,2例合并其他部位骨折,皮膚開窗后引流片引流彈力繃帶包扎;3例合并神經(jīng)損傷行神經(jīng)探查、皮下置管引流彈力繃帶包扎;1例合并骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定去脂全厚皮片開窗回植;1例脛前動脈損傷行動脈結(jié)扎術(shù),去脂全厚皮片開窗回植,彈力繃帶包扎。

    2 結(jié) 果

    16例采用皮膚原位縫合包括開窗引流加壓包扎,9例一期愈合;3例小面積點片狀壞死,經(jīng)清創(chuàng)換藥,創(chuàng)面愈合;2例大面積皮膚壞死,經(jīng)清創(chuàng)換藥,游離點狀植皮愈合;2例大面積壞死合并感染,二期采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移。

    5例中厚皮片游離植皮 ,植皮壞死約 50%,采用生肌膏換藥,創(chuàng)面愈合。

    9例 12處去脂全厚皮片回植中,5例 8處皮片全部一期成活;3例皮片大部分一期成活,僅挫傷部和小部分壞死 ,經(jīng)換藥油沙敷蓋創(chuàng)面愈合;1例皮片部分壞死,鋼板及骨質(zhì)外露,骨折不愈合,應(yīng)用帶血管蒂的脛骨骨皮瓣交叉移植,骨折及皮膚愈合。

    5例應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移中,2例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血供逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移全部成活。2例腹股溝軸型皮瓣移植,小部分壞死,經(jīng)換藥后愈合。1例行胸臍皮瓣與去脂全厚皮瓣聯(lián)合移植,愈合良好,二期行手指分離術(shù)。

    2例截肢傷口均一期愈合。

    選取2016年1月~2018年1月遂寧市民康醫(yī)院收治的神經(jīng)衰弱患者48例作為研究對象,根據(jù)護(hù)理方式的不同將其分為兩組,各24例。對照組實施常規(guī)護(hù)理,實驗組實施心理護(hù)理。其中,對照組男9例,女15例,平均年齡(38.5±5.2)歲;實驗組男10例,女14例,平均年齡(38.7±5.1)歲。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討 論

    四肢大面積皮膚撕脫傷,傷口污染重,軟組織挫傷重,常常合并肌肉、血管、神經(jīng)損傷及骨折,早期合并休克 ,早期壞死組織判斷困難,易壞死感染,病史長 ,患者痛苦大。

    治療首先要處理重要臟器損傷,搶救生命,如顱腦損傷、肝脾破裂等,積極搶救休克,再處理其他損傷。仔細(xì)觀察皮膚撕脫時有無合并嚴(yán)重的粉碎性骨折,大面積的擠壓傷,神經(jīng)血管損傷且缺損嚴(yán)重,熱缺血時間是否大于 6h,以明確截肢還是保肢治療,保肢治療如何處理撕脫的皮膚。

    常見的皮膚撕脫傷的處理方法有:撕脫皮膚原位縫合;開窗引流或皮下置管引流;撕脫皮膚處理后回植;撕脫皮膚切除另取斷層皮片植皮;局部皮瓣轉(zhuǎn)移,封閉負(fù)壓引流膜敷蓋二期皮瓣轉(zhuǎn)移,吻合血管的游離皮瓣移植。

    3.1 撕脫皮膚原位縫合 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)判斷皮瓣血運,本組病例一期愈合率 56.3%。該法適用于創(chuàng)面較小、皮緣血運良好、皮膚下基床無骨質(zhì)及肌腱外露的病例。撕脫皮瓣存在原發(fā)性和繼發(fā)性損傷,原發(fā)性損傷包括擠壓和輾挫直接造成的損傷,以及血管損傷造成的皮膚壞死。繼發(fā)性損傷與繼發(fā)性血栓栓塞、動脈缺血及靜脈回流不暢有關(guān)。研究表明,腫瘤壞死因子-α,白細(xì)胞介素-1、內(nèi)皮素合成增加、自由基 Ca2+超載和血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡可能參與了皮膚撕脫傷后組織繼發(fā)損傷的病理過程[3,4]。

    3.2 閉式引流及橡皮片引流加壓包扎 本組 8例應(yīng)用此法,2例合并糖尿病,撕脫皮膚大部分壞死 ,其余 6例愈合良好,引流后皮膚與受皮床之間去除了因滲出而產(chǎn)生的間隔,彈力繃帶加壓包扎可使兩者之間緊密接觸,但彈力繃帶加壓要適當(dāng),壓力過大則加重皮膚的缺血,對撕脫皮膚的成活不利。該法適用于創(chuàng)傷面積較大,皮膚血運差,皮膚下有肌腱、血管、神經(jīng)及潛行剝脫病例。

    3.3 去脂全厚皮片開窗回植 本組 9例中 5例 8處一期愈合,成活率高,皮膚外觀及彈性良好 ,修剪皮瓣時不切下撕脫皮膚與切下撕脫皮膚應(yīng)該是無明顯差別。1例完全壞死合并骨折不愈合,應(yīng)用帶血管蒂脛骨骨皮瓣交叉移植骨折及皮膚均愈合,效果良好[5]。

    3.4 皮瓣轉(zhuǎn)移 本組 5例,3例手部脫套傷行一期軸型皮瓣和胸臍皮瓣與去脂全厚皮片聯(lián)合應(yīng)用,2例行封閉負(fù)壓引流膜敷蓋,二期皮瓣轉(zhuǎn)移,皮瓣均成活。本組病例損傷嚴(yán)重,處理困難,操作技術(shù)要求較高,必須仔細(xì)判斷軟組織傷情,確保切取的皮瓣血運良好。封閉負(fù)壓引流膜敷蓋負(fù)壓引流,軟組織受皮床肉芽組織生長良好,傷口不易感染,為二期皮瓣轉(zhuǎn)移提供了良好的條件。

    3.5 閉合性潛行剝脫傷 臨床上這類損傷早期容易漏診或不易引起重視,對于皮膚表面有輾挫傷痕、肢體腫脹嚴(yán)重、局部有松動波動感、皮膚感覺減退及色澤紫暗的病例,應(yīng)高度懷疑這類損傷。此類損傷我們采用開窗后置引流片,或置引流管后彈力繃帶包扎。彈力繃帶必須松緊合適,既保證剝脫皮膚與受皮床密切接觸,又不能影響局部血運。2例窩部的潛行剝脫傷因合并糖尿病皮瓣壞死,其余均成活良好,這種方法既簡單又經(jīng)濟(jì)。對于合并移位骨折、合并血管神經(jīng)損傷的患者,應(yīng)當(dāng)慎重。

    大面積皮膚撕脫傷的治療,既要考慮植皮成活和美觀,爭取肢體有良好功能,又要恰當(dāng)處理同部位的骨折。全厚皮片成活后皮膚功能良好,質(zhì)地柔軟,色澤基本正常,有部分感覺,皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移有時較臃腫,但彈性好,耐摩擦、無破潰,中厚皮片色澤較深,易發(fā)生水瘡和破潰但易成活。如何使損傷部位的外形與功能得到最大恢復(fù),需要準(zhǔn)確判斷傷情和正確選用創(chuàng)面修復(fù)方法,才能使治療成功。

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