應(yīng)用MIPO技術(shù)小切口治療老年肱骨近端骨折

石振,劉艷西,鄭勇

(湖北省咸寧學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科,湖北 咸寧 437100)

肱骨近端骨折常見(jiàn)于老年患者。由于老年人慢性疾病相對(duì)較多,再生能力、血運(yùn)及手術(shù)耐受力明顯減弱,所以,對(duì)于老年性肱骨近端骨折的治療,要求我們盡量使手術(shù)微創(chuàng)化,盡早功能鍛煉。本院自 2007年 8月至 2009年 8月利用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,M IPO)治療老年肱骨近端骨折 34例,以微創(chuàng)來(lái)提供盡可能少受干擾的骨折愈合環(huán)境,具有創(chuàng)傷小、固定確實(shí)、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn),取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 12例,女 22例;年齡 61～ 82歲,平均 71.4歲。致傷原因:車禍 8例,跌倒 25例,高處墜落 1例。骨折類型按照 Neer分類法,二部分骨折 11例,三部分骨折21例,四部分骨折2例。合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病4例,多發(fā)骨折 2例,腦外傷 1例。

1.2 手術(shù)方法 頸叢+臂叢麻醉下,仰臥位,患肩墊高,采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)小橫或縱行切口,長(zhǎng)約 5 cm,橫切口位于肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間,后縱向分離三角肌,順肌纖維方向縱行劈開(kāi)三角肌至腋神經(jīng)上緣,約 3～ 5cm。暴露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折斷端,清理血腫及嵌入組織后,以結(jié)節(jié)間溝或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱作為復(fù)位標(biāo)志,通過(guò)牽引及橇撥推壓等間接復(fù)位手段達(dá)到初步復(fù)位 ,對(duì)于 Neer三～四部分骨折,術(shù)中以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志、明確大小結(jié)節(jié)骨折,首先把骨折的結(jié)節(jié)與肱骨頭復(fù)位,K-wires針或拉力螺釘固定,就把骨折變成簡(jiǎn)單的兩部分骨折。臨時(shí)固定后 C型臂 X線機(jī)確認(rèn)基本解剖復(fù)位,緊貼骨膜沿肱骨外側(cè)面剝離后,置入合適長(zhǎng)度肱骨近端解剖型鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP),鋼板近端置于大結(jié)節(jié)上,注意不能太靠近端以防肩峰撞擊。遠(yuǎn)側(cè)皮膚在三角肌止點(diǎn)前方作適當(dāng)?shù)目v行切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端,C型臂 X線機(jī)再次確認(rèn)骨折對(duì)位良好,鋼板基本貼附 ,固定螺絲,常規(guī)置引流。術(shù)中、術(shù)后常規(guī)用抗生素,手術(shù)后對(duì)癥治療,并屈肘90°三角巾懸吊 1～ 2周,后開(kāi)始鐘擺、前屈、外旋等被動(dòng)功能鍛煉,術(shù)后 3個(gè)月開(kāi)始力量主動(dòng)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間 60～ 90min,術(shù)中出血 80～ 200mL;術(shù)后住院 4～ 10 d。34例患者進(jìn)行 6～ 24個(gè)月的隨訪,骨折均獲連接 ,骨折愈合時(shí)間 8～24周。按照 Neer標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能,優(yōu) 21例,滿意 10例,不滿意 3例,優(yōu)良率 91% 。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究 77%的肱骨近端骨折發(fā)生在女性,而且這類骨折的發(fā)生率在 50歲以后也以倍數(shù)增加,顯示此骨折與骨質(zhì)疏松有密切的關(guān)系。目前治療老年骨折以盡早確切的治療和盡早活動(dòng)為原則[1]。對(duì)于老年人肱骨近端骨折常由于患肢外展位摔倒時(shí)暴力上傳導(dǎo)致,且輕或中度暴力即可造成骨折。由于老年人慢性疾病相對(duì)較多,再生能力差,手術(shù)耐受力明顯減弱以及術(shù)后活動(dòng)少易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等,所以對(duì)于老年人肱骨近端骨折的治療要求盡量減少軟組織剝離以保護(hù)肱骨頭的血運(yùn),防止肱骨頭的缺血性壞死和骨折的不愈合,術(shù)后肩關(guān)節(jié)要早期活動(dòng),以減少肩部的黏連與疼痛,最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。筆者運(yùn)用 M IPO技術(shù)治療肱骨近端骨折34例,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少 ,且微創(chuàng)技術(shù)使手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激程度大大地降低,隨訪患者能早期活動(dòng),沒(méi)有發(fā)生傷口感染壞死、無(wú)骨折不愈合和內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥,肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良達(dá) 91%,取得滿意的治療效果,符合老年人骨折治療原則。

肩關(guān)節(jié)外側(cè)小切口在術(shù)中輔以上肢的內(nèi)外旋能滿足大部分骨折的暴露與間接復(fù)位,手術(shù)損傷小,無(wú)須過(guò)多的剝離及廣泛顯露,對(duì)骨折斷端血運(yùn)損害小,符合微創(chuàng)理念。但需注意避免牽拉致三角肌的進(jìn)一步撕裂而損傷橫過(guò)創(chuàng)口下方的腋神經(jīng)。 Gardner等[2]通過(guò)對(duì)于大量尸體解剖和相關(guān)資料研究發(fā)現(xiàn),肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為 53.2～70.4 mm(平均 63.3 mm);腋神經(jīng)可以從肱骨拉開(kāi) 8.0～ 20.0 mm(平均 13.4mm),直視下并不顯得緊張。盡管腋神經(jīng)緊貼三角肌的深面走行,但它可以安全地從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開(kāi)1 cm左右而不損傷神經(jīng),這個(gè)距離足以允許在肌肉的深面向遠(yuǎn)側(cè)插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)是近年骨折生物學(xué)內(nèi)固定的一個(gè)新進(jìn)展。其重要原理為通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折,然后通過(guò)遠(yuǎn)離骨折部位的小切口引入鋼板固定骨折。在固定骨折的同時(shí),盡可能保留骨折斷端的血供,促進(jìn)骨折愈合,減少了肱骨頭壞死的發(fā)生。 Fankhauser[3]報(bào)道用 M IPO治療肱骨近端骨折獲得良好效果。傳統(tǒng)手術(shù)方法為重建肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),往往采用廣泛剝離,暴露血運(yùn)破壞較大,同時(shí)又缺乏可靠?jī)?nèi)固定,術(shù)后肩關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉,容易產(chǎn)生黏連、骨折移位甚至肱骨頭壞死。因此,減少手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)骨折塊血運(yùn)、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能鍛煉成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。

由于肩關(guān)節(jié)外側(cè)小切口手術(shù)窗相對(duì)較小,骨折多為間接復(fù)位,需要多次 X線透視,這無(wú)疑增加了射線對(duì)術(shù)者的危害及延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,且過(guò)多的牽拉有損傷腋神經(jīng)的危險(xiǎn)。筆者認(rèn)為要重點(diǎn)做好如下幾點(diǎn):手術(shù)前要明確骨折類型,準(zhǔn)確的 X線要包括肩胛骨正側(cè)位、腋位片以及 CT影像,注意不能錯(cuò)誤地拍普通的肩關(guān)節(jié)正側(cè)位(由于肩胛骨平面與肩關(guān)節(jié)冠狀面成 30°～ 40°角,否則將影響對(duì)骨折移位的判斷;手術(shù)中復(fù)位要準(zhǔn)確,要注意防止旋轉(zhuǎn)、向前成角移位,否則術(shù)后易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前屈上舉受限[4]。對(duì)于兩部分外科頸骨折,有個(gè)簡(jiǎn)單的方法(筆者經(jīng)驗(yàn)),術(shù)中確定肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨外髁在外側(cè)一條線上,小結(jié)節(jié)或肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在正前方,對(duì)于Neer三～四部分骨折,術(shù)中以結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志、明確大小結(jié)節(jié)骨折。首先把骨折的結(jié)節(jié)與肱骨頭復(fù)位,K-wires針或拉力螺釘固定,就把骨折變成簡(jiǎn)單的兩部分骨折。手術(shù)中一定盡可能要使大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位,否則易引起肩峰下撞擊或影響肩袖功能。對(duì)以下情況筆者認(rèn)為不適合使用此技術(shù):a)伴有肩關(guān)節(jié)脫位,骨折移位顯著,估計(jì)間接復(fù)位困難的三或四部分骨折。b)三角肌非常發(fā)達(dá)、估計(jì)暴露困難的患者。c)開(kāi)放傷或伴有血管神經(jīng)損傷,需要探查的患者。

肩關(guān)節(jié)術(shù)后合理的功能鍛煉是達(dá)到良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。Neer介紹的康復(fù)計(jì)劃是很有效的分階段訓(xùn)練方法。在初始階段的前 6周開(kāi)始一系列的被動(dòng)輔助性練習(xí),包括鐘擺樣運(yùn)動(dòng),仰臥位雙手握一根短棒的外旋運(yùn)動(dòng)以及借助滑輪的前舉練習(xí);第二階段康復(fù)的重點(diǎn)是主動(dòng)的牽拉和抗阻力性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,包括站立位的前舉和外展,采用橡皮帶來(lái)加強(qiáng)肩袖和三角肌的力量。第三階段通常始于術(shù)后 12周,繼續(xù)鞏固以上練習(xí),采用橡皮管和抗阻力性運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)牽拉性練習(xí)效果,開(kāi)始負(fù)荷重量約為 0.5 kg,逐漸增加至約 2.5 kg。如果能配合太極拳鍛煉,將會(huì)達(dá)到更好的效果[5]。本組 3例功能評(píng)定為差的患者,2例是手術(shù)后缺少有效的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限,即“冰凍肩”。1例行手術(shù)松解、切除瘢痕并松解關(guān)節(jié)囊,1例在麻醉下推拿松解、并指導(dǎo)正確的功能鍛煉,后肩關(guān)節(jié)功能均得到明顯改善;1例 Neer四部分骨折患者出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死,6個(gè)月后 X線及 M RI證實(shí),行人工關(guān)節(jié)置換后肩關(guān)節(jié)功能改善。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:487-496.

[2]Gardner M J,Griffith M H,Dines JS,et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J].Clin Orthop,2005,(434):123-129.

[3]Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.New locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop,2005,(430):176-181.

[4]榮國(guó)威,王滿宜.骨折 [M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:580-581.

[5]Hughes M,Neer CS.Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation[J].Phys Ther,1975,55(8):850-858.