關(guān)于《閱讀“Westgard方法決定圖在檢測(cè)系統(tǒng)分析性能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用”一文的喜和憂》的答復(fù)

尊敬的楊教授：

您好！

收到您對(duì)本文的讀后來(lái)信，心情非常激動(dòng)，因?yàn)槟苁盏綏罱淌谀鷮?duì)本文提出的寶貴意見(jiàn)真是萬(wàn)分榮幸，讓我們受益匪淺，非常感謝您對(duì)我們所做工作的關(guān)注，感謝您在方法學(xué)性能評(píng)價(jià)/驗(yàn)證方面給我們提出的意見(jiàn)和建議！下面就您對(duì)本文提出的一些意見(jiàn)向您進(jìn)行回復(fù)，并向您簡(jiǎn)單匯報(bào)一下本實(shí)驗(yàn)室在實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可方面所做的一些工作，不當(dāng)之處，請(qǐng)楊教授給予指正。

為全面提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)水平，本實(shí)驗(yàn)室依據(jù)ISO 15189:2003(E)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室－質(zhì)量和能力的專(zhuān)用要求》標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際情況，于2004年建立了ISO 15189質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展各項(xiàng)工作，并于2007年4月20日順利通過(guò)了中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審， 2008年3月我檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心按照最新發(fā)布的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)ISO 15189:2007進(jìn)一步改進(jìn)了質(zhì)量管理體系，并順利通過(guò)了擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審和監(jiān)督評(píng)審，本實(shí)驗(yàn)室旨在通過(guò)ISO15189認(rèn)可提高檢驗(yàn)質(zhì)量、自身的管理能力和促進(jìn)技術(shù)水平的持續(xù)性提升，使本實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化。從籌備實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可至今，本實(shí)驗(yàn)室在檢測(cè)系統(tǒng)的性能評(píng)價(jià)方面和保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性方面做了大量的工作。楊教授在來(lái)信中提到醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室如何對(duì)選用的測(cè)量系統(tǒng)/方法性能進(jìn)行評(píng)估的問(wèn)題，我們對(duì)該問(wèn)題持以下觀點(diǎn)：在ISO15189 CNAS-CL02:2008(醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說(shuō)明)5.3.2提出“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立設(shè)備、試劑、分析系統(tǒng)性能驗(yàn)證程序、定期校準(zhǔn)程序和定期維護(hù)程序，并記錄。使用非配套分析系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照CLSI EP9-A2文件的要求與配套檢測(cè)系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，以驗(yàn)證分析系統(tǒng)的有效性……”我國(guó)政府于2006年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》也有類(lèi)似規(guī)定。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)意識(shí)到檢測(cè)系統(tǒng)或方法的分析性能評(píng)價(jià)是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏有效的、規(guī)范的評(píng)價(jià)方案和實(shí)驗(yàn)方法，許多實(shí)驗(yàn)室不知如何進(jìn)行檢測(cè)系統(tǒng)的性能評(píng)價(jià)，CLSI系列EP文件包括了定量檢驗(yàn)方法各種性能評(píng)價(jià)方案和方法，另外，2009年4月25至26日由中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)主辦了“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室評(píng)審員持續(xù)培訓(xùn)/評(píng)審組長(zhǎng)同級(jí)轉(zhuǎn)換培訓(xùn)班”，在“臨床化學(xué)專(zhuān)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法與技巧”的授課內(nèi)容上指出評(píng)審專(zhuān)家評(píng)審實(shí)驗(yàn)室對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)/方法的性能進(jìn)行評(píng)價(jià)的依據(jù)是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室是否參照CLSI系列EP文件對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。所以本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)系統(tǒng)/方法的性能評(píng)價(jià)均參照CLSI系列EP文件進(jìn)行。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室這樣做確實(shí)如楊教授所說(shuō)的需花費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力才能評(píng)估好方法的性能，實(shí)驗(yàn)過(guò)程較繁瑣，統(tǒng)計(jì)過(guò)程也較復(fù)雜，本實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行此項(xiàng)工作的過(guò)程中有著深刻的體會(huì)，本實(shí)驗(yàn)室后來(lái)又引進(jìn)了羅氏配套檢測(cè)系統(tǒng)，西門(mén)子和羅氏配套檢測(cè)系統(tǒng)的廠商均能提供很好的溯源證明，分析性能也已得到大量文獻(xiàn)證實(shí)，所以本實(shí)驗(yàn)室后來(lái)就參照CLSI EP15-A文件《用戶對(duì)精密度和準(zhǔn)確度性能的核實(shí)試驗(yàn)－批準(zhǔn)指南》來(lái)核實(shí)廠家聲明的精密度和準(zhǔn)確度性能，該方案簡(jiǎn)便實(shí)用，其提供的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論也足夠嚴(yán)密。我們也認(rèn)為可通過(guò)一定時(shí)期的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來(lái)評(píng)估方法的精密度。本實(shí)驗(yàn)室參照CLSI的EP系列文件開(kāi)展方法學(xué)評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)，采用 Westgard方法性能決定圖將方法的主要性能(偏倚和不精密度)與要求的檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行比較以判斷方法性能的可接受性。本文主要是探討Westgard方法決定圖在檢測(cè)系統(tǒng)分析性能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，本實(shí)驗(yàn)室在進(jìn)行質(zhì)量管理的過(guò)程中，也是將保證檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性和準(zhǔn)確性放在首位的，只是在這篇論文中未將本實(shí)驗(yàn)室在這方面進(jìn)行的工作展示出來(lái)。

另外，楊教授還提出實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按ISO 15189“應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施測(cè)量系統(tǒng)校準(zhǔn)和正確度驗(yàn)證計(jì)劃”以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，或?qū)⑺x用的方法與參考方法比對(duì)才可說(shuō)明其正確度。我們對(duì)該問(wèn)題持以下觀點(diǎn)：對(duì)于檢測(cè)系統(tǒng)的正確度評(píng)價(jià)，因?yàn)椴皇撬械捻?xiàng)目都有參考方法，所以實(shí)驗(yàn)室選擇參考方法作為比較方法不大可能，CLSI EP9文件也指出實(shí)驗(yàn)室當(dāng)前使用的方法、廠家聲明的方法和公認(rèn)的參考方法都可作為比較方法，所以，本實(shí)驗(yàn)室選擇廠家可以提供溯源證明的、并定期參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)、室內(nèi)質(zhì)控室間比對(duì)活動(dòng)成績(jī)均合格的配套檢測(cè)系統(tǒng)作為比較方法，如果其他檢測(cè)系統(tǒng)與其比對(duì)出現(xiàn)偏倚時(shí)，本實(shí)驗(yàn)室采用新鮮患者標(biāo)本作為校準(zhǔn)品對(duì)其他檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)和校準(zhǔn)驗(yàn)證的方法對(duì)偏倚進(jìn)行糾正，保證結(jié)果的一致性和可比性。本實(shí)驗(yàn)室按照“5.6.3應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施測(cè)量系統(tǒng)校準(zhǔn)和正確度驗(yàn)證計(jì)劃，以確保結(jié)果可溯源至SI單位“的要求，采取了一系列的質(zhì)量保證措施以保證檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性和準(zhǔn)確性：

1.使用有完整的溯源性聲明文件的配套檢測(cè)系統(tǒng)；

2.定期對(duì)檢測(cè)相同項(xiàng)目的不同檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)，并對(duì)出現(xiàn)偏倚的檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)和校準(zhǔn)驗(yàn)證；本實(shí)驗(yàn)室先后參照CLSI EP9和CLSI EP15-A文件對(duì)不同檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行比對(duì)；

3.常規(guī)生化項(xiàng)目和化學(xué)發(fā)光項(xiàng)目均參加了伯樂(lè)公司的全球室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)室間比對(duì)活動(dòng)；

4.定期參加省和衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，包括小分子、代謝物正確度驗(yàn)證活動(dòng)；

5.定期對(duì)所有檢測(cè)系統(tǒng)的不確定度進(jìn)行評(píng)估。本實(shí)驗(yàn)室主要通過(guò)6個(gè)月的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)對(duì)不精密度導(dǎo)出的不確定度進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)不同濃度水平的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)信息計(jì)算出不同濃度水平的偏倚的變異,使用變異系數(shù)CV%來(lái)定量地確定標(biāo)準(zhǔn)不確定度。再將將偏倚的不確定度和從不精密度導(dǎo)出的不確定度匯集在一起并乘上包含因子(k)計(jì)算擴(kuò)展不確定度。

6.按計(jì)劃對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)和校準(zhǔn)驗(yàn)證：本實(shí)驗(yàn)室按儀器操作說(shuō)明書(shū)要求廠家工程師定期對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行儀器校準(zhǔn)，對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)的雜散光、吸光度穩(wěn)定性、吸光度重復(fù)性線性誤差、交叉污染率、波長(zhǎng)準(zhǔn)確度和重復(fù)性等進(jìn)行檢測(cè)和校準(zhǔn)；另外,按廠家建議的校準(zhǔn)頻率、改變?cè)噭┑姆N類(lèi)或者批號(hào)、儀器進(jìn)行較大的維修、維護(hù)與保養(yǎng)或者更換了重要部件、質(zhì)控失控采取一般性糾正措施后，仍不能識(shí)別出和糾正問(wèn)題時(shí)實(shí)驗(yàn)人員按校準(zhǔn)程序進(jìn)行校準(zhǔn)；本實(shí)驗(yàn)室也按計(jì)劃參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)展的線性與校準(zhǔn)驗(yàn)證活動(dòng)。

最后楊教授提到本文中精密度試驗(yàn)參照CLSI EP5A2文件進(jìn)行，但卻未使用最新版本的標(biāo)準(zhǔn)，這點(diǎn)側(cè)面反映了本人在學(xué)術(shù)上態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，在以后的學(xué)術(shù)工作中，我會(huì)不斷端正自已的學(xué)習(xí)態(tài)度，抱著科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度從事任何一項(xiàng)工作。

有效的、規(guī)范的檢測(cè)系統(tǒng)性能評(píng)價(jià)方案和實(shí)驗(yàn)方法的情況下，參照CLSI系列評(píng)價(jià)方案對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)/方法性能進(jìn)行評(píng)價(jià)是可行的，采用 Westgard方法性能決定圖判斷方法性能的可接受性直觀、實(shí)用，當(dāng)然，不可接受的性能一定要分析原因并采取相應(yīng)的糾正措施。另外，實(shí)驗(yàn)室也要注重追求檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性，可通過(guò)以上敘述的一系列措施來(lái)保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。以上是我們對(duì)ISO15189 5.3.2和5.6.3準(zhǔn)則的理解和開(kāi)展的相關(guān)工作，若有不對(duì)的地方，還請(qǐng)楊教授給予指正。

最近我們也看了您在不確定度評(píng)定方面的一系列文章，也關(guān)注了Westgard教授最近所發(fā)表的文章，非常贊同您的意見(jiàn)，認(rèn)為這是一個(gè)非常重要的概念，在這一方面我們也嘗試著做了一些工作，但目前臨床實(shí)驗(yàn)室還很難正確評(píng)定測(cè)量不確定度，這一方面還有大量的工作要做，臨床實(shí)驗(yàn)室不是不能評(píng)定測(cè)量不確定度，而是應(yīng)該采用合適的方法正確評(píng)定，也希望楊老師一如既往地關(guān)注我們的工作，多給我們提出意見(jiàn)和建議。在此，再次感謝您在百忙之中就本篇論文提出的寶貴意見(jiàn)！

此致

敬禮！

廣東省中山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心(528403)

溫冬梅 張秀明

2010年07月12日