兩鏡聯(lián)合經(jīng)膽總管途徑治療肝內(nèi)膽管結(jié)石21例臨床分析

崔鳳奎,楊玉華,張 武,劉曉輝

(1.大慶油田總醫(yī)院,黑龍江大慶 163000;2.佳木斯市中心醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002;3.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

自 Phillip[1]于1991年率先報道腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石、T管引流術(shù)(LCHTD)以來,目前國內(nèi)陸續(xù)成功地開展了該手術(shù)。LCHTD是國內(nèi)近年來在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上利用纖維膽道鏡完成膽道內(nèi)操作的一種新技術(shù),它給腹腔鏡手術(shù)拓寬了道路,使其既有腹腔鏡手術(shù)的痛苦小、損傷輕、臟器干擾少、恢復(fù)快的優(yōu)點,又有開腹手術(shù)膽總管切開取石T管引流的治療效果,使部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在不開腹的狀態(tài)下得到治愈的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003— 01～ 2008— 12,在我科行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡經(jīng)膽總管途徑治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病人 21例。其中,男9例,女 12例 ,年齡 35～ 67歲 ,平均 40.7歲。18例有黃疸史 ,單發(fā)結(jié)石8例,結(jié)石直徑1.3～ 2.6cm,多發(fā)結(jié)石13例,結(jié)石超過 3顆者為 12例,合并膽囊結(jié)石7例,合并膽總管結(jié)石11例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、M RI等證實結(jié)石存在。

1.2 手術(shù)方法

病人在全麻下先行腹腔鏡膽囊切除術(shù),然后分離膽總管前壁,顯露膽總管及肝總管,穿刺證實后用膽總管切開刀切開膽總管前壁,沿膽總管縱軸剪開膽總管,長度1.0～ 2.5cm,剪開長度根據(jù)結(jié)石大小而定,纖維膽道鏡由右腋前線孔進(jìn)入近端膽管,由劍突下孔進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管,先取近端膽管結(jié)石,后取遠(yuǎn)端膽管結(jié)石,取凈結(jié)石后沖洗膽道,切開的膽總管用3-0無損傷縫線直接間斷縫合,針距約1.5～ 2.5mm,縫合 2～ 6針。對肝內(nèi)膽管仍殘留結(jié)石,但膽總管下端通暢者 ,置 T管引流,用3～ 0無損傷線間斷縫合,從右鎖骨中線肋緣下孔引出。

2 結(jié)果

本組21例肝內(nèi)膽管結(jié)石病人全部成功施行手術(shù),無任何并發(fā)癥發(fā)生 ,住院時間為5～ 57d,平均9d。本組病人一期將結(jié)石取凈 19例 ,3例使用分離鉗直接取出結(jié)石,16例在纖維膽道鏡直視下用網(wǎng)籃或配合氣囊導(dǎo)管取出結(jié)石。2例留置 T管病人,術(shù)后6周經(jīng) B超及 T管造影顯示有殘留結(jié)石,經(jīng)纖維膽道鏡取石2～ 4次獲痊愈。術(shù)后對本組21例患者均進(jìn)行隨訪,隨訪時間為 6～ 22個月 ,平均13.7個月,所有病人均健康生活和正常工作。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分,近40年來,肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療有很大進(jìn)步。在我國,肝內(nèi)膽管結(jié)石在結(jié)石性膽道病中仍占有較高的發(fā)病率。由于肝膽管結(jié)石所處于解剖位置特殊,病理改變復(fù)雜嚴(yán)重,對肝臟乃至對全身損害很大。肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石是膽道再次手術(shù)的常見病因,肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率為肝外膽管結(jié)石手術(shù)后殘留結(jié)石的6倍。如何有效地降低肝內(nèi)膽管結(jié)石造成的高死亡率和再手術(shù)率是目前肝膽管結(jié)石病外科治療的基本出發(fā)點和著眼點。傳統(tǒng)的方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石發(fā)生率可高達(dá)30%～ 90%[2],且具有很大的盲目性和局限性,可引起膽管損傷、膽道出血、Oddi括約肌和十二指腸損傷等并發(fā)癥。術(shù)中、術(shù)后纖維膽道鏡的應(yīng)用,對于提高肝膽管結(jié)石的外科療效具有重要的價值[3],可使膽管結(jié)石的殘石率降至0～ 2.8%。有研究認(rèn)為[4]:術(shù)中纖膽鏡取石優(yōu)于術(shù)后經(jīng) T管竇道纖膽鏡取石;對肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的術(shù)式選擇具有指導(dǎo)作用;術(shù)后經(jīng) T管竇道纖膽鏡取石是治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的主要手段。通過本組研究,我們認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的適應(yīng)證為:膽囊有/無結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石 ,肝內(nèi)膽管無絕對狹窄者;膽總管有 /無結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石,十二指腸乳頭部無明顯炎癥;手術(shù)者應(yīng)有熟練操作腹腔鏡和膽道鏡的經(jīng)驗,并且要有開腹行膽道結(jié)石手術(shù)的經(jīng)驗;術(shù)前病人黃疸較輕或不發(fā)生。本組病人通過細(xì)致的操作使肝內(nèi)膽管結(jié)石一期取出率達(dá)90.48%,經(jīng)平均隨訪13.7個月無復(fù)發(fā)。通過本組研究,我們的經(jīng)驗認(rèn)為對于肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級膽管結(jié)石可在纖維膽道鏡直視下取石,對于Ⅲ、Ⅳ級膽管或較大的結(jié)石可在碎石或沖洗至較大肝管后取石。值得注意的是,術(shù)中不必為取凈結(jié)石而過長增加時間,這樣可增加切口感染的機(jī)會,并且加重膽管壁的損傷。如果術(shù)中未取凈結(jié)石,應(yīng)留置合適的 T管,6周后經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取凈結(jié)石,本組2例行上述方法取石后無復(fù)發(fā)。雖然我們的研究僅有21例病人 ,病例較少 ,均經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格檢查、評估后而進(jìn)行的手術(shù),故未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,但我們認(rèn)為此項方法至少可以免去許多病人開腹手術(shù)的痛苦,是一種值得臨床推廣使用的好方法。

[1]Phillip EP.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Probl Gen Surg,1991,8(3):387

[2]黃江生.術(shù)中應(yīng)用膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石 [J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(9):975-979

[3]Uchiyama K,Onishi H,Tani M,et al.Indication and procedure for treatment ofhepatolithiasis[J].Arch Surg,2002,137(2):149-153

[4]宋文淵,呂明,符國珍,等.纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價值 [J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(6):82-83