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    發(fā)作性睡病的中西醫(yī)治療進(jìn)展

    2010-04-09 14:45:27王偉馬融
    環(huán)球中醫(yī)藥 2010年4期
    關(guān)鍵詞:療效

    王偉 馬融

    發(fā)作性睡病(narcolepsy)由Gelineau于1880年首先描述,又稱為Gelineau癥候群[1]。其主要表現(xiàn)是突然發(fā)生的、為時(shí)短暫的、反復(fù)發(fā)作的、不可抗拒的睡眠,多伴有一種或數(shù)種癥狀,包括猝倒癥、睡癱癥和入睡幻覺,也稱為發(fā)作性睡病四聯(lián)征[2]。本病可歸于中醫(yī)的多寐、暈厥、嗜睡、嗜臥等范疇。發(fā)作性睡病為睡眠障礙的一種,多于兒童或青年期起病,發(fā)病率較高,男女發(fā)病率相似,國內(nèi)約為0.3%,美國、西歐、日本大約為0.16%~0.18%[3]?,F(xiàn)就近5年來中西醫(yī)對(duì)發(fā)作性睡病的治療概述如下。

    1 西醫(yī)治療

    對(duì)于已經(jīng)影響到正常學(xué)習(xí)和生活的發(fā)作性睡病患者,需要選用藥物治療,主要是一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥和抗抑郁藥。

    1.1 中樞興奮劑

    傳統(tǒng)中樞興奮劑包括苯丙胺(amphetamine,安非他明)、哌醋甲酯(methylphenidate,利他林)、馬吲哚(mazindo)和匹莫林(Pemoline)等。這類藥物可以促進(jìn)多巴胺的釋放、增加突觸間隙去甲腎上腺素及5-羥色胺的水平,同時(shí)抑制這些神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取。并增強(qiáng)食欲素對(duì)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)的興奮作用,故可提高覺醒程度。李忠[4]予哌醋甲酯10 mg,每日3次口服,后漸增至20 mg,每日3次診治發(fā)作性睡病。伴猝倒發(fā)作者同時(shí)給阿米替林25 mg,睡前口服。服藥后癥狀均明顯緩解。

    呂云輝等[5]予鹽酸哌甲酯(利他林)5 mg早、午各1次,于上課前30分鐘口服;氯丙咪嗪(安拿芬尼)12.5 mg睡前30分鐘口服,治療發(fā)作性睡病,效果明顯?;颊呱险n很少犯困,白天精力明顯改善;激動(dòng)時(shí)渾身發(fā)軟的現(xiàn)象消失,情緒明顯好轉(zhuǎn),未再發(fā)生睡癱。但服利他林3周后,自覺藥效有所下降,將早晨藥量增加至10 mg后,效果良好。

    莫達(dá)非尼是一種新型的種屬興奮α1受體激動(dòng)劑,作為非苯丙胺類的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮劑,主要用于治療與嗜睡有關(guān)的白天過度睡眠[6]。成人每日清晨200 mg頓服,400 mg雖不增加不良反應(yīng),但療效與200 mg相當(dāng)。研究發(fā)現(xiàn),成人每天200 mg、400 mg、600 mg的劑量均耐受良好,當(dāng)劑量增至800 mg時(shí),出現(xiàn)高血壓和脈率增快,因此建議莫達(dá)非尼最大安全劑量為每天600 mg。

    欒家杰等[7]提出莫達(dá)非尼中樞興奮作用機(jī)制可能與其使小鼠大腦皮層谷氨酸含量明顯升高有關(guān)。該藥的半衰期達(dá)15小時(shí),推薦使用劑量為100~400 mg,每日l次,對(duì)個(gè)別療效不夠強(qiáng)的患者,可與小劑量的哌醋甲酯合用。與傳統(tǒng)的中樞興奮劑不同,傳統(tǒng)中樞興奮劑其成癮性、耐受性和不良反應(yīng)限制了它們的廣泛應(yīng)用。本品不直接促進(jìn)多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NE)等的釋放,而可能通過激活下丘腦覺醒中樞、興奮下丘腦食欲素能神經(jīng)元以及作用于DA轉(zhuǎn)運(yùn)體(結(jié)合親和力為μmol/L水平)降低DA的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝等機(jī)制,從而呈現(xiàn)催醒作用。

    阿莫達(dá)非尼(armodafinil)為莫達(dá)非尼R構(gòu)型單一異構(gòu)體,作用機(jī)制與莫達(dá)非尼類似,已于2006年5月獲美國食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn),用于發(fā)作性嗜睡、睡眠時(shí)呼吸暫停綜合征以及工作倒班所致睡眠紊亂的治療[8]。

    1.2 抗抑郁藥

    傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、去甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等都是最早用于治療發(fā)作性猝倒的藥物。它們通過抑制單胺的再攝取而抑制異??焖賱?dòng)眼睡眠(REM)的發(fā)生,從而改善猝倒癥狀。其療效確實(shí)可靠,但該類藥物的特異性不強(qiáng),有抗膽堿能效應(yīng),導(dǎo)致患者目干、視物模糊、心慌及性功能下降。有些制劑還有抗組胺效應(yīng),易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及體位性低血壓。

    新型的抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀(百憂解)、帕羅西汀均用于治療發(fā)作性睡病,但抗猝倒所需的劑量多高于抗抑郁的劑量,且效果弱于三環(huán)類抗抑郁藥。

    文拉法辛(venlaraxine,博樂欣)具有抑制腎上腺能及5-羥色胺再攝取的雙重作用,在低于抗抑郁的劑量時(shí)即可發(fā)揮強(qiáng)的抗猝倒作用,且影響性功能的副作用很小,同時(shí)還有輕微的促醒作用。在美國的部分睡眠中心,該藥已成為治療發(fā)作性睡病的一線藥物。

    袁強(qiáng)[9]用百憂解(鹽酸氟西汀)治療發(fā)作性睡病,首始劑量10 mg,每天1次,服藥5天后,發(fā)作明顯減少,每天只發(fā)2~3次,再加大百憂解劑量至20 mg,每天1次,半個(gè)月后發(fā)作消失,白天精力充沛。故氟西汀是治療猝倒發(fā)作有效而安全的藥物,完全可以替代三環(huán)類抗抑郁劑。

    1.3 其他類

    γ-羥丁酸鈉[8](sodium oxybate)是一種古老的麻醉藥,1979年即有報(bào)道用其治療發(fā)作性嗜睡病,但是有關(guān)其治療發(fā)作性嗜睡病的一系列大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)于近年才得以完成。試驗(yàn)結(jié)果顯示,該藥通過興奮GABA-B受體而發(fā)揮抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用,能夠顯著增加慢波睡眠(SWS)及快速動(dòng)眼睡眠(REM)的比例及改善夜間睡眠和猝倒。它是唯一對(duì)嗜睡及猝倒均有較強(qiáng)療效的藥物,已于2002年獲美國FDA批準(zhǔn),用于治療發(fā)作性嗜睡病。

    2 中醫(yī)治療

    2.1 中藥治療

    補(bǔ)氣升陽:柴茂山[10]認(rèn)為基本病機(jī)是清陽之氣不升,陰陽二氣不相順接。創(chuàng)升清醒腦湯(組成:葛根、菊花、升麻、柴胡、丹參、川芎、藿香、薄荷、石菖蒲),升清醒腦、開竅醒神,并結(jié)合臨床分為痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻、肝脾氣滯、中氣虧虛、氣血不足、心腎陽虛6型,隨證加減對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的臨床觀察,其有效率近期達(dá)93.15%,遠(yuǎn)期達(dá)97.79%。曹艷杰等[11]自擬補(bǔ)氣輕身湯,方藥:黃芪30 g,黨參30 g,白術(shù)20 g,桂枝20 g,茯苓30 g,蒼術(shù)15 g,薏苡仁30 g,石菖蒲20 g,郁金20 g,葛根30 g,木香12 g,制半夏12 g,陳皮15 g,香櫞15 g。胸悶、氣短喘促加瓜蔞20 g,薤白15 g。水煎服,每日1劑,日服2次,7天為一療程,最多治療3個(gè)療程,療效明顯。

    溫補(bǔ)腎陽:徐慶等[12]認(rèn)為陽虛所致,因陽主動(dòng),陰主靜,陰盛故多寐。運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽法治療多寐,方藥附子湯加味:附子、桂枝、人參、白術(shù)。中陽不足者加干姜,甘草。氣虛下陷者加炙黃芪、柴胡、升麻,收到較好效果。

    醒脾化濕:劉同珍等[13]以醒脾化濕湯治療嗜眠癥。處方:白術(shù)、茯苓各30~60 g,白豆蔻、石菖蒲各12 g,佩蘭20 g,厚樸10 g,車前子包煎10~20 g。脾氣虛者加黃芪30 g,黨參15 g;痰濕內(nèi)困者加法半夏12 g,生姜6 g;濕郁化熱、或肝膽濕熱者加梔子、黃芪各10 g;脾腎陽虛者加制附子先煎6~20 g;心陽虛者加桂枝10 g(或肉桂6 g),甘草6 g;心氣不足者加黨參、生酸棗仁各15 g。每天l劑,加水煎取汁400 ml,上、下午各服200 ml,連服10劑為l療程。困倦消除后改隔天l劑,以4~8劑鞏固療效。療效顯著。

    郭偉偉[14]用藿香正氣丸治療濕困多寐,口服藿香正氣丸,每日3次,每次3 g(前3天藥量加倍,即每次6 g),療程5~20天,病情明顯好轉(zhuǎn)則再加服2~7天,療程內(nèi)無效則停藥。臨床以癥狀緩解為判定標(biāo)準(zhǔn),療效顯著。

    調(diào)理脾胃為主:易獻(xiàn)春等[15]認(rèn)為本病發(fā)作與脾胃有關(guān)。其病性為本虛標(biāo)實(shí):本為脾胃氣虛,陽虛不展,標(biāo)為痰濕內(nèi)滯,郁而化熱;多由七情過激,起居失宜,飲食不節(jié),而致陰陽失和而發(fā)病。四君子湯健脾和胃而治本,溫膽湯祛痰濕、清痰熱而治標(biāo)。予四君子湯合溫膽湯加減治療發(fā)作性睡病,處方:生曬參15 g、竹茹15 g、法半夏10 g、赤茯苓10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、膽星10 g、石菖蒲10 g、薏苡仁10 g、白蔻仁10 g、白術(shù)10 g、炙遠(yuǎn)志10 g、炙甘草10 g。每日1劑,分兩次服。1個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果治療3個(gè)療程后,效果明顯。

    2.2 針灸治療

    王惠等[16]以針刺治療發(fā)作性睡病,按中醫(yī)辨證分為痰濕困擾與脾腎陽虛兩型。治療方法:主穴為百會(huì)、人中、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門、申脈、照海。配穴為痰濕困擾者加豐隆;脾腎陽虛者加足三里、三陰交。人中、照海用捻轉(zhuǎn)提插瀉法,申脈用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法,其余穴用平補(bǔ)平瀉手法,留針50分鐘,每日1次,連續(xù)治療3周。取得良好效果。

    慈勤仁等[17]用毫針先針刺風(fēng)池、風(fēng)府、天柱,得氣后起針。再令患者仰臥位,取水溝、印堂,分別向鼻中隔方向及鼻根方向平刺,針用瀉法,當(dāng)兩眼流淚或濕潤時(shí)即起針。然后針內(nèi)關(guān)及上星透百會(huì),以局部均有明顯酸麻脹感時(shí)留針15分鐘,以瀉法行針后再留針15分鐘起針。隨證加減:痰濕內(nèi)困者補(bǔ)陰陵泉,瀉豐??;脾氣不足者補(bǔ)足三里;肝膽濕熱者瀉陽陵泉;脾腎陽虛者灸命門;心氣不足者補(bǔ)神門。諸穴合用,終達(dá)醒神開竅之目的,每日針刺治療1次,15日為1療程。本組病例經(jīng)過治療后,療效顯著,遠(yuǎn)期療效鞏固。

    3 中西醫(yī)結(jié)合治療

    張澤玫[18]以健脾飲輔助治療80例兒童發(fā)作性睡病,將患兒分為兩組,對(duì)照組僅給予西藥對(duì)癥治療,治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥健脾飲治療(方藥組成:炒白術(shù)3~6 g,黃芪9~18 g,雞內(nèi)金3~6 g,黃精6~12 g,橘紅3~6 g)。每日1劑,水煎2次,取汁100~200 ml,視年齡大小分2~4次口服,30天為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程后,統(tǒng)計(jì)近期療效,隨訪2年統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效。近期療效差異有顯著性(P<0.01),遠(yuǎn)期臨床療效差異也有顯著性(P<0.05),應(yīng)用健脾飲輔助治療兒童發(fā)作性睡病可提高臨床療效。

    武宏等[19]治療一患者,其曾就診某西醫(yī)院,診斷為發(fā)作性睡病,予哌醋甲酯5 mg,每日2次,口服,效果不佳,故來我院診治。辨證運(yùn)用二陳湯加味(清半夏9 g,陳皮12 g,茯苓12 g,石菖蒲12 g,厚樸12 g,薏苡仁9 g,甘草6 g)每日1劑,水煎服。西藥守上繼服。經(jīng)治1月后患者癥狀明顯減輕,體重未再增加。效不更方,鞏固治療兩月后短暫性睡眠發(fā)作癥狀消失。

    4 結(jié)論與展望

    發(fā)作性睡病是一種具有特殊臨床表現(xiàn)的發(fā)病機(jī)制尚不明確的睡眠疾患,嚴(yán)重影響人們的健康及生活工作。目前傳統(tǒng)的治療發(fā)作性睡病的藥物臨床療效肯定,但都有或多或少的不良反應(yīng),新藥開發(fā)如莫達(dá)非尼國產(chǎn)制劑治療發(fā)作性睡病的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行,但其他藥物的研發(fā)及引進(jìn)工作尚待進(jìn)一步努力。

    中醫(yī)治療發(fā)作性睡病有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)是運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論,平調(diào)陰陽,以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系為指導(dǎo),在調(diào)整睡眠和精神狀態(tài)方面副作用小。中醫(yī)中藥具有雙向調(diào)節(jié)的作用,其機(jī)理在于異病同治,逍遙散雙向調(diào)治失眠與嗜眠,表面看癥狀相反,然而其病機(jī)均為肝郁所致[20]。祖國醫(yī)學(xué)的“肝郁”之證,包括了情緒和精神刺激所誘發(fā)的各種病理變化。針灸治療此病同樣有雙向調(diào)節(jié)作用,陰陽蹺脈,循行起止使得二者相交關(guān)系密切;陰陽蹺脈,病變改變使得二者出現(xiàn)陰陽失調(diào)。針刺陰陽蹺脈上的腧穴可以起到調(diào)節(jié)陰陽,達(dá)到陰陽動(dòng)態(tài)平衡,故對(duì)不寐與多寐癥有很好的療效[21]。由此,臨床上治療失眠的方法,同樣可以辨證的用于治療多寐癥,從而擴(kuò)展了治療發(fā)作性睡病的思路。

    在研制開發(fā)療效好、選擇性強(qiáng)、副作用更少的發(fā)作性嗜睡睡病新藥的同時(shí),更應(yīng)重視中醫(yī)診療發(fā)作性睡病的研究,目前有關(guān)采用中西醫(yī)結(jié)合方法和中藥治療同時(shí)配合針灸治療方法的文獻(xiàn)研究及報(bào)道較少,今后可在此方面做對(duì)照研究,包括進(jìn)行大樣本循證醫(yī)學(xué)研究,制定統(tǒng)一規(guī)范的證候標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)中醫(yī)療效的科學(xué)性,將有效的方藥制成成藥推廣使用。

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