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    馬融教授運用涼膈散治療熱癇的診療思想

    2010-04-09 14:45:27唐溫張喜蓮
    環(huán)球中醫(yī)藥 2010年4期
    關(guān)鍵詞:僵蠶黃連癲癇

    唐溫 張喜蓮

    雖早在宋·王懷隱的《太平圣惠方》中就有關(guān)于“熱癇”的記載,但歷代醫(yī)家對熱癇的論述較少且比較散亂,吾師馬融教授通過多年臨床實踐和理論積累,認為熱癇為病性診斷,是在癲癇發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)以熱為主證的一類癲癇證型,病位在肝、胃和大腸,其病因有熱性體質(zhì)、感受熱邪、氣郁化火、郁久化熱,病機為熱盛釀生痰熱、引動肝風,治療大法為清熱平肝、通腑泄?jié)?、豁痰熄風,治療原則為有熱先清熱,熱去再辨證,方劑可用涼膈散或風飲湯。

    涼膈散出自宋·《太平惠民和劑局方》,原方由連翹,大黃(酒浸),芒硝,甘草,黃芩(酒炒),薄荷,梔子,竹葉,白蜜組成。主治上中二焦火熱證,吾師創(chuàng)新性地將涼膈散運用于熱癇的治療,謹察病機,重視分辨標本緩急,療效滿意。其運用凉膈散治療熱癇的診療思想可概括如下:

    1 師古方,宗古意,靈活增減

    導師宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦”大旨,將涼膈散原方減竹葉、白蜜,加黃連、銀花、生石膏、知母、丹皮、水牛角粉、淡豆豉、柴胡、赤芍、荊芥穗、鉤藤、僵蠶組成基本方,實為涼膈散合白虎湯及犀角地黃湯加減。方中連翹清熱解毒,鉤藤通心包于肝木,為熄風靜火之品;黃連入心、肝、胃、大腸經(jīng),長于清濕火郁結(jié),共為君。配黃芩以清胸膈郁熱;赤芍清肝火,除血分郁熱;丹皮、知母,善于清透陰分伏熱,除煩熱;柴胡疏散肝膽郁熱;生石膏、銀花大清肺胃實熱;梔子通瀉三焦,引火下行;水牛角入血分,清肝胃之火;僵蠶熄風止痙,化痰散結(jié);大黃、芒硝瀉火通便,以蕩熱于中,共為臣藥。薄荷輕清疏散,淡豆豉辛散輕浮,以解熱于上,為佐。使以甘草,緩和硝、黃峻瀉之力,調(diào)和諸藥。

    諸藥相合,以清太陰肺之邪熱,瀉陽明胃之實熱,更可清金而制木,以此方治療癇癥之腸燥腑實有熱,引致肝風妄動或欲動,里實而有下證可征之證,甚為合拍,既不背經(jīng)旨,又貼切病情。

    劉完素《黃帝素問宣明論方·熱論》:“病有暴熱者,病在心肺;有積熱者,病在腎肝。”故導師在涼膈散原方主入肺、胃、心經(jīng)等藥的基礎上,加入鉤藤、僵蠶等藥,使其主入肝經(jīng)、肺經(jīng)和胃經(jīng),主要從肝、從肺(大腸)、從胃論治,以除其熱。

    2 察病機,審病勢,巧施清瀉

    清法和下法,既可用于無形之邪熱,亦可用于有形之腑實熱結(jié),運用得當可收立竿見影之效。

    清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云:“熱盛亦能使內(nèi)之木火風相繼而起,所現(xiàn)之證,與受驚之類也相同,然實非因受驚而起,其所治之法,大有區(qū)別?!魺o驚而但感外邪者,有宜于涼散,……有宜于苦寒清火,……自當按六淫之邪而施治,與驚字毫無關(guān)涉。……治驚總以心、肝、膽為主,若治時邪,須兼肺、胃、脾、腎、三焦、營衛(wèi)、經(jīng)絡而論?!?/p>

    故癇癥之熱,或以清法涼散之,或以瀉法導出之,須當洞察病機病勢,切中其要。

    吾師乘《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其下者,引而竭之”,“其實者,散而瀉之”,“中滿者,瀉之于內(nèi)”等旨義,以清瀉實邪,疏通氣機為要,根據(jù)各臟腑不同的生理病理特點,針對具體臟腑施以清瀉。如導師在涼膈散中原方梔子清熱瀉肝的基礎上,加入苦寒的赤芍,主入肝經(jīng),善走血分,可清肝火,除血分郁熱;加主入心、肝、胃、大腸經(jīng)的黃連,善清心經(jīng)實火及胃火,長于清中焦?jié)窕鹩艚Y(jié);配主入心、肝、腎經(jīng)的丹皮,善于清透陰分伏熱,可清營分、血分實熱,除煩熱;合硝黃二藥,取其苦寒直降,咸苦走下,可通腑瀉熱、引火下行,且硝黃得芩豉翹荷之輕揚,則上熱抑之而下清,以行清肝瀉火之義,而清肝肺、胃等之臟腑熱,使上升下行而膈自清矣,熱清則風熄痰靜驚止,癇自不作也。

    故清、瀉二法運用得當,則胸膈之燎原之地,頃刻即為虛靈之府,其功立現(xiàn)。

    3 藥對癥,體稟賦,服不拘時

    吾師在方藥的選擇上十分重視理、法、方、藥的一致性。講求方合法,藥對癥,如以涼膈散治療熱癇時,對黃連的運用,黃連稟天地清寒之氣以生,可生可降,陰中陽也??嗪祷?,入心、肝、膽、脾、胃、大腸五經(jīng),可除中焦無形邪熱壅滯之痞結(jié)不舒,故導師治療熱癇時每方必用,有時用至9克。

    用本方時,要細審患者之體質(zhì)稟賦,不可妄用攻下,須審清寒熱虛實。如導師治一例35歲癲癇患者,有肝肺實熱之癥,同時兼見肢冷腳涼之癥,為寒熱錯雜之證,故導師在運用涼膈散治療時,加一味肉桂以補火助陽,如此則寒熱并用,療效甚好。

    因癇癥患者體質(zhì)不同,故如遇形體壯實,長年一派熱象者,不妨大膽長期運用本方。導師認為熱癇之熱來不拘時,可見于癲癇未成之時,也可見于緩解期及發(fā)作期,故但見肺胃實熱,肝經(jīng)蘊熱之癥,即可用之,不必拘泥于療程,證變方藥隨之變。中病即止,待其熱清、風止、癥消,調(diào)理體質(zhì)兼清余熱之后,可根據(jù)癲癇病證轉(zhuǎn)歸再行辨證,進而選方用藥。如遇熱邪復起,證型相符即換用涼膈散治療,可反復用之。

    4 重兼證,強調(diào)護,改善體質(zhì)

    導師在治療熱癇時,不僅僅著眼于控制癲癇的發(fā)作,而且重視對患者兼證的治療,強調(diào)減輕患者痛苦,提高患者的生活質(zhì)量。如熱癇患者,易生痤瘡,既影響美觀,又易于感染,故遇此類患者,導師每加五味消毒飲治之,療效甚佳。

    長期的臨床實踐使導師體會到,飲食、調(diào)護等因素與熱癇患者的治療效果密切相關(guān),故每每囑咐患者不可嗜食煙酒、辛辣、肥甘厚味等物,以免釀濕生熱;同時對小兒不可將養(yǎng)過溫,宜予三分饑與寒,以免臟腑蘊熱。

    同時,熱性體質(zhì)是引起熱癇發(fā)作的內(nèi)在因素,故在治療熱癇時,強調(diào)日常調(diào)護、截斷誘因與改善體質(zhì)并舉,以控制熱癇發(fā)作。同時在治療過程中重視調(diào)理患者體質(zhì),運用涼膈散加減改善其陽熱及蘊毒體質(zhì)。

    5 顧護脾胃,因人制宜,先證而治

    因本方寒涼,故在運用涼膈散治療熱癇時,應重視顧護脾胃。首先應因人制宜,根據(jù)患者年齡、體質(zhì)等因素增減藥量,再則強調(diào)服法,本方應飯后服用,以防寒涼敗胃,且診治時,導師殷殷囑咐患者,大黃、芒硝單包,如腹瀉,即減量或停止煎服此藥,并酌加陳皮、焦三仙等藥,以顧護胃氣。

    熱癇以熱為本,熱甚則煉液灼津成痰,熱極可生風,故導師在治療熱癇時,強調(diào)先證而治,應視患者癥狀、體征,酌加清熱化痰藥或熄風止痙藥,以防熱甚化痰生風。

    因癲癇反復發(fā)作,病程較長,故患者多伴情志抑郁,針對情志癥狀突出的患者,導師酌加甘麥大棗湯、丹梔逍遙散等方,或酌加枳殼、川楝子等行氣解郁之品,以防郁而化火生熱。

    導師馬融教授將涼膈散用于熱癇的治療,效果頗佳,其運用凉膈散辨治熱癇的診療思想,值得我輩深入領會學習并運用之。

    6 病案舉隅

    患者,男,25歲,2004年12月18日初診。曾于2004年8月勞累后出現(xiàn)四肢抽搐,目睛上視,伴意識喪失,無口吐涎沫,持續(xù)時間不詳,發(fā)作后乏力,查計算機斷層掃描(CT)、核磁共振(MRI)均無陽性發(fā)現(xiàn),腦電圖(EEG)異常。考慮為“癲癇”,未予治療,現(xiàn)患者晨起后時見身體抖動,時見頭汗出,心中煩熱,心慌,納可,寐多,便干結(jié)。舌紅苔黃,脈滑。

    中醫(yī)診為“癇癥”,證屬熱癇。治以清熱平肝,通腑泄?jié)幔硖迪L之法,予涼膈散7劑,處方:黃芩15 g、連翹12 g、大黃6 g、甘草6 g、芒硝沖服3 g、生梔子10 g、黃連6 g、竹葉10 g、薄荷后下6 g、天麻15 g、鉤藤15 g、石菖蒲15 g、膽星12 g、僵蠶10 g、玄參10 g、生地25 g、生石膏30 g、知母10 g、山豆根6 g、冰片沖服6 g。常法煎服。

    2005年1月1日復診:藥后癥狀未作,自訴偶覺頭部右側(cè)顳后部隱痛,伴頭暈,無心慌,納可,寐安,大便軟,日行2~3次,舌紅苔薄黃。前方減芒硝,加青果10 g、白芷10 g。繼服14劑。

    2005年1月15日三診:藥后癥狀未作,無明顯不適之主訴。舌紅苔少,脈滑。守上方加減治療2年余,期間于2007年2月27日查24小時EEG示:大致正常腦電圖。

    2008年1月13日四診:患者于2007年12月29日凌晨因2周來睡眠差而大發(fā)作1次,表現(xiàn)同首次,持續(xù)約30秒,就診時精神尚可,納尚可,大便干燥,排出困難,2日1行。舌紅苔白,脈滑。予涼膈散14劑。

    2008年1月27日五診:藥后癥狀未作,無明顯不適之主訴。舌紅苔薄黃,脈滑。守方加減治療?;颊邎猿址弥兴幹两瘢d癇未再發(fā)作,病情控制良好。

    按語 根據(jù)該患者臨床表現(xiàn)及舌、苔、脈象,導師認為,此患者為肝火熾盛,引動肝風上擾故見抽搐、頭暈頭痛;上中二焦蘊熱,故見腑實之證,治應清熱平肝,通腑泄?jié)幔硖迪L。方用涼膈散,以連翹、黃連、鉤藤為君,清熱解毒,平肝熄風;配黃芩以清胸膈郁熱;生石膏清肺胃實熱;生地、知母,清透陰分伏熱,除煩熱;僵蠶熄風止痙,化痰散結(jié);冰片清熱開竅;石菖蒲芳香開竅,豁痰寧神;天麻熄風止痙,兼祛痰;梔子通瀉三焦,引火下行;大黃、芒硝瀉火通便,以蕩熱于中,共為臣藥。薄荷、竹葉輕清疏散,以解熱于上,為佐。使以甘草,緩和硝、黃峻瀉之力,調(diào)和諸藥。諸藥相合,清肝木之邪熱,瀉陽明胃之實熱。

    該患者肝胃蘊熱貫穿始終,整個病程中始終表現(xiàn)為熱癇這一證型。反映了導師認為熱癇可貫穿癲癇整個診療過程這一理論,體現(xiàn)了導師治療本證時細審患者體質(zhì)稟賦而施藥的學術(shù)思想。同時反映了導師治療熱癇時清熱為先,兼以熄風化痰之法的診療思想。

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