姜良鐸教授論支氣管哮喘從三態(tài)辨治經(jīng)驗

魏文浩

支氣管哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇。是中醫(yī)學(xué)肺系疾病中的一種，是由臟腑功能失調(diào)或虛弱，復(fù)感外邪、情志所傷、瘀血等觸發(fā)內(nèi)伏之宿痰，導(dǎo)致痰氣相搏，氣道痙攣引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。哮病屬疑難雜病，臨床辨治此種疾病比較棘手，自古有內(nèi)科不治喘之說。姜老師采用辨息論態(tài)，從態(tài)施治，是兼顧病人整體、局部以及環(huán)境，綜合考慮患者的一種診療思維模式，提出支氣管哮喘從三態(tài)辨治法，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 實態(tài)

發(fā)作狀態(tài)是因痰邪壅肺，痰阻氣閉，以邪實為主，故呼出為困難，以自覺呼出為快。由于病因不同，臨床分為寒哮、熱哮、風(fēng)哮、痰哮、瘀哮。葉天士治哮喘，提出治哮必分寒熱虛實，“大凡實而寒者，必挾凝痰宿飲，上干阻氣；實而熱者，不外乎蘊伏之邪，蒸痰化火”，“在肺為實”的辨治綱領(lǐng)。急性發(fā)作狀態(tài)，重在治標(biāo)，以祛邪為主。

1.1 寒哮

寒痰內(nèi)伏于肺，遇風(fēng)寒之邪而誘發(fā)。癥見呼吸急促，喉中哮鳴有聲，咳吐清稀之痰，胸膈滿悶如塞，形寒背冷，面色蒼白晦滯，口不渴或喜熱飲；或有惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，身痛無汗，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊。治宜溫肺散寒，化飲止哮。藥用射干、麻黃、地龍宣肺降逆，化痰滌飲，祛風(fēng)通絡(luò)，解痙平喘；五味子、細(xì)辛、干姜三藥相合，寓散于斂，祛邪而不傷正，溫化寒飲，祛痰止咳；炙紫菀、炙冬花、制半夏三藥性皆溫，紫菀化痰力強，冬花止咳力勝，半夏燥濕化痰力宏。此角藥溫潤除痰，降氣平喘。生龍骨、生牡蠣、白果仁為角藥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說：“龍骨善治肺中痰飲咳嗽，咳逆上氣?！逼渑c牡蠣同用，“為治痰之神品”。白果仁既有化痰濁作用，又能斂肺平喘。此角藥常與麻黃并用，一開一收，既可加強止咳平喘之功，又能防止麻黃過于耗散之弊。姜老師在臨床中每遇這種證候，用之皆獲殊效。

1.2 熱哮

痰飲內(nèi)蘊化熱，或過食酸咸甘肥之食，釀痰積熱，外感溫?zé)嶂?，同氣相求，觸動宿痰，壅塞氣道而發(fā)病。癥見胸高氣粗，喉中哮鳴，張口抬肩，不能平臥，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，粘稠咳吐不利，煩躁不安，面紅口渴，喜冷飲，溲赤便結(jié)，或發(fā)熱汗出，頭痛等癥，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治宜清熱宣肺，化痰定喘，佐以解毒。藥用麻黃、杏仁、生石膏三藥配伍，麻黃宣肺氣以平喘止咳，杏仁肅降肺氣以增平喘止咳之效，生石膏清泄肺胃之熱，透熱外達(dá)。三藥一宣一降一清相輔相成，肺氣得宣，肅降功能得復(fù)，使肺熱得清，哮喘之證自除。紫蘇子、桑白皮、炙冬花相伍，蘇子降而且散，利膈消痰，降氣定喘，炙冬花化痰止咳，能降能散，《藥品化義》謂其“專治咳逆上氣，煩熱喘促，痰涎稠粘，涕唾腥臭，為諸癥之要劑”。桑白皮清肺止咳，降氣平喘，利水消痰?！冻嗨椤吩唬骸吧０灼さ锰K子則止喘?！比幭嗯浣的嫫酱倒πТ笤?。瓜蔞、黃芩、金蕎麥清熱解毒，化痰止咳。葶藶子、射干、魚腥草三藥伍用，葶藶子開泄肺氣，利水消飲，祛痰平喘。射干解毒利咽，降火消痰。魚腥草長于清熱解毒，清化痰熱，清肅肺金。

1.3 風(fēng)哮

體內(nèi)夙有風(fēng)根，痰伏于肺。每遇風(fēng)毒(指花粉、煙塵、異味氣體、真菌、塵螨、動物毛屑等)之邪而誘發(fā)。癥見發(fā)病前多有鼻咽發(fā)癢，噴嚏連作，咳嗽頻繁，旋即呼吸急促，喉中哮鳴，聲如水雞，倚息端坐，兩手前撐，張口抬肩，甚則汗出，紫紺，舌紅少苔，脈弦細(xì)。治宜疏風(fēng)解痙，柔肝宣肺，化痰平喘。藥用柴胡可升可散，可清熱解毒。防風(fēng)鼓舞脾胃清氣，疏散外風(fēng)。烏梅斂肝安定肝風(fēng)。三藥相伍有清熱解毒，祛風(fēng)解痙，抗過敏作用。麻黃善散肺寒，宣肺平喘，能解除支氣管平滑肌痙攣而奏宣肺平喘之功。配紫苑專能開泄肺郁，定咳降逆。冬花順肺中之氣，又清肺中之血。此角藥相須為用，化痰平喘止咳之效倍增。地龍、全蝎、蟬衣諸靈動之品直達(dá)痰瘀死血，活血通絡(luò)，祛風(fēng)平喘。白芍、赤芍養(yǎng)血柔肝，涼血活血，配丹參以增活血涼血，祛瘀息風(fēng)之功，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。百部能潤肺降氣，化痰止咳，為肺家要藥，杏仁宣肺降氣行滯而止咳喘，消痰飲通胸陽以開肺閉。甘草清熱解毒，潤肺止咳，調(diào)和百藥，和諧而奏效。

1.4 痰哮

痰濕壅肺，外感風(fēng)寒潮濕，或飲食酸咸肥甘，生冷海腥，或惱怒氣逆，或勞累乏力，皆可觸動肺中宿痰，致痰升氣阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道而發(fā)病。癥見咳喘痰鳴如曳鋸，呼吸急促，胸中滿悶，不能平臥，咳嗽頻作，痰涎量多，舌質(zhì)淡，苔白膩或厚濁，脈滑實。治宜滌痰利肺，降氣平喘。藥用蘇子、白芥子、萊菔子，此為《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯方，白芥子溫肺利氣，快膈消痰；蘇子降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子消食導(dǎo)滯，使氣行則痰行。半夏、陳皮、茯苓，此角藥出自二陳湯化裁而來，半夏燥濕化痰，為溫化寒痰之要藥。陳皮理氣而助半夏化痰，使氣順則痰降，氣化則痰亦化，合乎“治痰先治氣”之說。配茯苓淡滲利濕，使?jié)駨男”愣?，濕去則脾健，脾無留濕不生痰。炙麻黃、炒杏仁、炒苡仁，炙麻黃長于宣發(fā)肺氣而止咳平喘，炒杏仁偏于肅降肺氣而止咳平喘，炒苡仁健脾滲濕，以堵生痰之源。地龍、僵蠶、石韋祛風(fēng)解痙，善解支氣管痙攣而止咳平喘。姜老師指出：“由于痰的病因有風(fēng)、寒、濕、熱之異；痰的性質(zhì)有氣郁頑痰之殊，以及兼夾癥狀之不同，若能合理選藥，就能做到得心應(yīng)手，藥到病除之效”。

1.5 瘀哮

哮喘久發(fā)，肺氣不利，正虛邪實，氣虛痰阻，久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，氣道不利而發(fā)病。癥見哮喘痰鳴，纏綿不愈，胸脅悶痛，心悸氣短，面色晦黯，唇甲青紫，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈沉澀。治宜活血化痰，降逆平喘。藥用水蛭、丹參、三七粉， 水蛭能阻止凝血酶對纖維蛋白酶原的作用，阻礙血液凝固并有組織胺樣物質(zhì)，可擴張毛細(xì)血管而增加出血，其醇提取物能抑制血液的凝固，為治血瘀證之專藥。丹參活血通脈，清心除煩，三七粉化瘀和血，消腫定痛，三藥同入血分，活血化瘀而不傷血。赤芍、當(dāng)歸均有活血祛瘀之功能。赤芍兼能涼血，當(dāng)歸兼能補血。兩藥相配，寒熱同用，瀉補并行。配桃仁祛瘀生新，能使各臟器組織的機能恢復(fù)，有止咳平喘之效。地龍、全蝎、川芎此角藥為董建華老先生經(jīng)驗用藥。地龍入肺既善啟上焦而宣降肺氣，清泄肺熱，入血分宣通肺絡(luò)而止咳喘。全蝎、川芎活血通絡(luò)，祛風(fēng)解痙，咳喘發(fā)作劇烈時加之，咳喘即見緩解。海蛤殼、紫菀、金佛草三藥相和，海蛤殼清肺經(jīng)痰熱，消化稠粘痰結(jié)。紫菀溫散而不傷陰，質(zhì)潤而不膩，長于開泄肺郁，降逆定喘。金佛草辛散溫通，苦能降泄，咸可軟堅散結(jié)，能緩解支氣管痙攣，而逐飲祛痰，降氣平喘，為祛痰降氣平喘要藥。相須為用，以增化痰散結(jié)，降氣平喘之功。

2 虛實夾雜態(tài)

經(jīng)云：“精氣奪則虛，邪氣盛則實?！毕l發(fā)，肺脾腎三臟氣血耗散，痰瘀、濕毒內(nèi)蘊或外感六淫、風(fēng)毒之邪而發(fā)哮喘。此時應(yīng)先辨虛實孰多孰少，邪正孰緩孰急，而定扶正祛邪之法。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

2.1 陽虛痰盛

哮喘病程日久，反復(fù)發(fā)作，正虛較著，由肺及腎，肺脾氣虛，肺失宣肅，腎不納氣，痰瘀內(nèi)阻，復(fù)感外邪，可見肺脾腎俱虛而痰瘀壅盛的虛實夾雜之象，表現(xiàn)為哮證大發(fā)作。癥見哮喘持續(xù)發(fā)作，雖不似實證氣閉之喘甚，亦胸憋難以平臥，痰多色白，心悸自汗，畏寒怕冷，神疲乏力，腰膝酸軟，耳鳴作響，面色蒼白或虛浮，舌質(zhì)淡，苔白或中根部略黃，脈細(xì)弱。治宜溫陽平喘。藥用熟地、山藥、山茱萸，熟地甘溫滋腎填精，以補先天；山藥甘平滋潤，補脾固腎，以助后天；山茱萸酸溫養(yǎng)肝腎而澀精。制附子、肉桂、淫羊藿，制附子走而不守，通行十二經(jīng)純陽，能升能降，且入氣分，回陽救逆。肉桂甘熱，能走能守，偏暖下焦而溫腎陽，且入血分，引火歸原以攝無根之火。配淫羊藿補腎助陽，強壯健身。三藥相須相助，可使溫腎助陽之力增強。川椒、沉香、艾葉溫補脾腎，止咳平喘。枸杞子、菟絲子、五味子溫陽補腎，斂肺平喘。冬蟲夏草、紫河車、生麥芽，此角藥用于治療哮喘重癥，草木之藥不效者，冬蟲夏草藥性平和，久服滋養(yǎng)之功甚著；紫河車為治虛勞要藥，能提高機體免疫力；生麥芽蘊一陽升生之氣，三藥相和，可振頹敗之元氣用于哮喘久發(fā)者。

2.2 陽氣暴脫

哮喘屢發(fā)，經(jīng)久不愈，正氣虧虛，或因內(nèi)外皆寒，格陽外越，或攻下太過，克伐真陽，而致陽氣暴脫。癥見哮喘持續(xù)發(fā)作，突然吐瀉，汗出如油，四肢厥冷， 聲低息微，稍動則氣不接續(xù)，面色晦黯，唇甲青紫，甚則神識昏蒙，舌質(zhì)紫黯，苔白滑，脈微欲絕。治宜扶陽固脫。藥用人參、炮附子、山茱萸，人參大補元氣，補脾益肺，補氣強心為主；炮附子回陽救逆，溫腎助陽，助陽強心為要；山茱萸《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫。收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈?！比幣湮榇鬁卮笱a，力專效宏，能振奮元陽，益氣固脫。上溫心陽，下補命門，中助脾土。配干姜大辛大熱，溫中回陽，化痰除飲；炙甘草益氣升陽，補脾寧心。合用則辛甘化陽，有溫陽益肺補中之功。氣虛欲脫、氣喘欲絕之危重患者，可加用人參、山茱萸、五味子；心腎陽虛、心脈不通者加炮附子、赤芍藥、桂枝。姜老師指出：“此狀態(tài)為哮病之危候，治療甚為棘手，臨床應(yīng)膽大心細(xì)，除口服湯劑外，可采用綜合療法或中西藥物靜脈滴注，盡快控制病情，使病人轉(zhuǎn)危為安?！?/p>

3 虛態(tài)

哮病久發(fā)，氣陰日傷，肺脾腎俱衰，臨床以正虛為主。機體內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，寒痰傷及三臟之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則由實轉(zhuǎn)虛，肺病損及脾腎。肺脾不足在于氣，腎臟之虛在陰陽。肺主氣而布津，脾生氣而運濕，兩臟氣虛皆可生痰，致痰阻氣道；肺外和皮毛，脾為衛(wèi)氣之源，二臟虛可致機體防御功能下降，內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，易受外邪侵襲。外邪侵襲，引動宿痰，則使哮喘發(fā)作。腎為先天之本，為氣之根，主納氣，腎虛諸臟不足，內(nèi)環(huán)境失調(diào)，是哮喘之易發(fā)因素。故虛態(tài)應(yīng)扶正培本，補益肺脾腎為要。

3.1 肺脾氣虛

肺脾氣虛，濕失運化，濕凝聚為痰，痰阻塞氣道而發(fā)哮喘。癥見咳喘無力，精神疲憊，少氣懶言，痰涎清稀，惡風(fēng)自汗，易感冒，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱或虛大。治宜補益肺脾，益氣固表。藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)補益肺脾，固表御邪。補中有疏，散中寓補，既可用于衛(wèi)氣不固的自汗，亦可用以實表而御風(fēng)邪。人參、蛤蚧尾、紫河車，人參善補脾肺之氣以定虛喘。蛤蚧尾納氣補益肺腎、定喘止嗽。紫河車補元氣，養(yǎng)精血，滋陰補陽。三藥相須為用，補腎壯陽，益精血之力，使其補肺益腎，納氣定喘之功效更著。黃精、山藥、山茱萸，黃精補中益氣，滋陰填髓，使五臟調(diào)和，肌肉充盛，骨髓強堅。山藥補脾養(yǎng)肺，益腎固精，止瀉痢，化痰涎，潤皮毛。山茱萸補肝腎，斂陰精，長于補精血，善療肺脾腎三臟氣虛而致喘息者。

3.2 肺腎兩虛

哮喘經(jīng)久不愈肺氣耗傷，久病及腎，腎陽衰微，上不能溫煦肺金，下不能固攝納氣，使痰壅氣道，而發(fā)哮喘。癥見咳喘聲低，咯痰清稀，呼長吸短，動則氣逆喘促，腰膝酸軟，四末不溫，畏寒神疲，夜尿頻多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。補腎益肺，納氣平喘。藥用人參、紫河車、山茱萸大補真元之氣，納氣平喘?，F(xiàn)代藥理研究證明，此角藥皆能提高機體免疫功能，促進(jìn)造血機能，有抗疲勞、抗缺氧、抗衰老、保肝、抗菌、抗病毒等作用。補骨脂、巴戟天、熟地黃。補骨脂助腎陽而固精，巴戟天補腎壯陽強陰固精，熟地黃補益肝腎，養(yǎng)血填精。三藥相伍，以增補腎助陽，養(yǎng)血固精，納氣平喘之功。鹿角膠、蛤蚧尾、地龍。鹿角膠純陽之品，善溫補下元，填精血而補陰中之陽；蛤蚧尾藥效最強，補肺益腎，定喘養(yǎng)血；地龍活血化瘀，通絡(luò)行血，化痰平喘。三藥相伍，補中有散，散中有補，血行氣旺，氣旺血充，肺氣宣，腎氣納，喘哮得平。氣陰不足而致哮喘者可用西洋參、麥冬、五味子三藥合用，甘則益氣，苦甘、酸甘以化陰。哮喘久作，氣陰兩傷者可選用仙鶴草、功勞葉、生麥芽補虛強壯，滋陰清熱，止咳化痰，蘊少陽初生之氣。痰熱郁結(jié)，陰傷咳痰不暢者用牛蒡子、沙參、蘆根；三焦不暢者加柴胡、黃芩、桂枝。姜老師指出：“論態(tài)審因，從態(tài)施治，清澈、透明、從容地從多角度、不同層次去觀察分析患者，全面、客觀的理解整個疾病過程，要求醫(yī)生的治療與病人、環(huán)境最大限度的吻合，只有這樣，才能不斷提高哮喘病的臨床療效，才能更好的扶危濟困?！?/p>