韋袞政 韋碧沙
患者,男,65歲,2009年8月10日主訴“反復(fù)心悸6年,加重2周”來診。首診時(shí)訴心悸持續(xù)存在,夜間加重,偶有飯后顯著,胸痛時(shí)作,偶有胃脘不適,偶有呃逆,輕微反酸,口干口苦,大便干結(jié)。自訴既往有慢性糜爛性胃炎并胃潰瘍病史40余年,常有口舌潰瘍發(fā)作,常服雷貝拉唑腸溶片、胃復(fù)春片等;曾服單硝酸異山梨酯片、穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等,心悸癥狀無(wú)緩解;曾多次在省市級(jí)醫(yī)院住院治療,癥狀無(wú)明顯改善。查體:神清,消瘦體質(zhì),面色萎黃,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,頸動(dòng)脈無(wú)明顯搏動(dòng),胸廓無(wú)畸形,雙肺呼吸音清,未聞干濕啰音,心尖無(wú)抬舉性搏動(dòng),心界無(wú)擴(kuò)大,心率76次/min,律齊,腹軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛,腸鳴音正常,雙下肢無(wú)水腫,血壓120/80 mmHg。曾多次行血清心肌酶譜、甲狀腺激素水平、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查未見異常,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性,心臟彩色多普勒血流顯像檢查無(wú)明顯異常。多次纖維胃鏡檢查提示:慢性糜爛性胃炎。 舌質(zhì)紅,有裂紋,苔花剝,脈弦細(xì)。辨證為:心悸——胃陰不足型。治法:滋陰益胃,寧心安神。處方:一貫煎加減,沙參15 g、麥冬15 g、玉竹10 g、石斛10 g、白芍15 g、生地15 g、枳實(shí)15 g、青皮10 g、柏子仁30 g、酸棗仁30 g。3劑水煎服。8月14日二診,訴心悸明顯好轉(zhuǎn),其它癥狀都有減輕,上方加太子參30 g。5劑水煎服。8月19日三診,訴心悸、胸痛、胃脘隱痛、口干基本消失,大便正常,偶有呃逆,反酸。續(xù)予前方加瓦楞子30 g,5劑水煎服。隨訪3月未見復(fù)發(fā)。
此病例的特點(diǎn):(1)心悸時(shí)間長(zhǎng),持續(xù)存在,夜間加重;(2)心悸與飲食有一定的聯(lián)系;(3)心臟檢查無(wú)明顯器質(zhì)性和功能性病變;(4)既往有胃病病史。
心悸是指患者自覺心中悸動(dòng),驚惕不安,心胸難過不適,甚則不能自主的一種癥狀。根據(jù)病情的輕重,分為驚悸、怔忡?!秲?nèi)經(jīng)》最早描述了心悸的癥狀,《素問·舉痛論》云:“驚則心無(wú)所倚,神無(wú)所歸,慮無(wú)所定,故氣亂矣。”[1]張仲景對(duì)心悸進(jìn)行了分類,《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇中指出:“寸口脈動(dòng)而弱,動(dòng)則為驚,弱則為悸?!盵2]心悸癥狀常反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,纏綿難愈。心悸有些是心臟有器質(zhì)性或功能性病變,有些則心臟本身并無(wú)明顯病理改變,但有一種驚慌難過的感覺,特別是胃陰不足、胃火上擾型心悸,心臟檢查可能未見異常,但癥狀確實(shí)存在,治療如從胃陰不足調(diào)理,則癥狀緩解較為顯著。心悸和胃有一定內(nèi)在的聯(lián)系。
十二經(jīng)脈表里相連,逐經(jīng)相傳,循環(huán)無(wú)端,胃之正經(jīng)與心相通,《靈樞經(jīng)·經(jīng)別第十一》云:“足陽(yáng)明之正,上至髀,入于腹里,屬胃,散之脾,上通于心……”[3]胃之大絡(luò)與心相連,心的病變正處于胃絡(luò)之中,《素問·平人氣象論》曰:“胃之大絡(luò)名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者,則病在中,結(jié)而橫,有積矣,絕不至曰死,乳之下,其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也?!蔽傅慕?jīng)絡(luò)病變引起驚悸不適,《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈第十》云:“胃足陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病灑灑振寒,善伸數(shù)欠,顏黑,病至則惡人與火,聞木聲則惕然而驚,心欲動(dòng)……”心與胃經(jīng)絡(luò)相連通,在生理上互相聯(lián)系,在病理上就會(huì)互相影響。胃的盛衰影響到心臟氣血陰陽(yáng)的強(qiáng)弱,影響“心主神”的功能。
胃對(duì)全身的氣血津液生化作用至關(guān)重要,因脾胃為后天之本,氣血生化之源,《素問·玉機(jī)真藏論》說:“五臟者,皆稟氣于胃;胃者,五臟之本也?!蔽笟鈱?duì)人的死生起到?jīng)Q定性作用,“平人之常氣稟于胃,胃者平人之常氣也,人無(wú)胃氣曰逆,逆者死。”胃和心息息相關(guān)。在五行中,心屬火,胃屬土,火生土,心胃是母子關(guān)系。在生理上互相促進(jìn),心氣旺,則胃氣盛,心陰充足,則胃陰不衰,胃陰茂盛,則心陰不竭。在病理過程中,“母病及子”和“子病犯母”、“子盜母氣”的現(xiàn)象都可能發(fā)生,而“子病犯母”則更為突出,“所謂上走心為噫者,陰盛而上走于陽(yáng)明,陽(yáng)明絡(luò)屬心,故曰上走心為噫也?!奔次覆〖靶闹?,胃陰不足,胃氣衰敗則驚悸,如《素問·診要經(jīng)終論》云:“陽(yáng)明終者,口目動(dòng)作,善驚、妄言、色黃?!蔽父瓕?duì)之心陰陽(yáng)氣血衰弱有重要影響。而心火亢盛,灼傷胃陰,也可導(dǎo)致胃陰不足。
陰虛有陰液不足的共性表現(xiàn),“陰虛生內(nèi)熱”也是陰虛的共有變化規(guī)律。胃主受納、腐熟水谷,為“水谷之海”,飲食不節(jié),易于傷胃,則胃的腐熟功能障礙,氣血生化乏源,陰精生化不足,胃陰虧虛,心陰不長(zhǎng),胃陰不足則虛火內(nèi)生,上擾心神,則心無(wú)所主,心神失養(yǎng)則心悸。心主血脈,心血不足,則胃失濡養(yǎng),胃陰虧虛,加劇胃失和降。胃陰虛可累及心陰虛,心陰虛可波及胃陰虛。
“陰”是相對(duì)于“陽(yáng)”的一大類物質(zhì),是陽(yáng)氣之母,是“神”的基礎(chǔ)物質(zhì),“陰虛”之證均治之以“滋陰”之法,“精不足者補(bǔ)之以味”是陰虛不足的共同治則,對(duì)某一臟腑的滋陰對(duì)其他臟腑的陰虛亦有不同程度的作用,只是共性和個(gè)性的差異,對(duì)心陰不足兼胃陰不足之心胃陰虛證心悸,滋陰是共同的治則,只是治法有所側(cè)重,部分滋陰藥既益胃陰,又補(bǔ)心陰,心胃同治。而治療又當(dāng)分清標(biāo)本,胃本病于先,子盜母氣,治療宜先治子。以滋補(bǔ)胃陰為主,治本為重,標(biāo)本兼顧。沙參、麥冬、玉竹、石斛、白芍、生地滋陰益胃養(yǎng)心,同病相連,這些滋陰之品于心、胃均有益,沙參、玉竹、石斛歸胃經(jīng),麥冬既歸胃經(jīng),又歸心經(jīng),標(biāo)本兼顧;酌加枳實(shí)、青皮理氣之品降逆胃氣,配養(yǎng)心安神之品以定驚。無(wú)論是滋補(bǔ)心陰的經(jīng)典方劑天王補(bǔ)心丹,還是滋養(yǎng)胃陰的一貫煎,均有生地、麥冬、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血益胃之品,滋陰藥有滋陰的共性作用。
(1)心悸癥狀局限于心胸部,屬心病范疇。(2)心悸癥狀與胃腑無(wú)直接的關(guān)聯(lián)性。(3)心悸癥狀無(wú)臨床相關(guān)檢查異常發(fā)現(xiàn)。(4)胃腑病癥不顯著。(5)此類病證臨床少見。
中醫(yī)病證多以癥狀命名,雖然此類心悸癥狀臨床心臟相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)病理改變,但診斷為心悸仍然成立。心悸病位在心,與五臟六腑有關(guān)。通常,陰虛火旺型心悸是陰虛在心,火旺在心,病變?cè)谛?,癥狀以心系為主。而胃陰不足型心悸是陰虛在胃,火旺在胃,虛火殃及于心,病變?cè)谖?,癥狀以心悸為重。胃陰不足導(dǎo)致陰虛火旺,胃火擾心,有“胃火燒心”之稱,因心為君主之官,心神失養(yǎng)的表現(xiàn)顯著于其它癥狀,故心悸更為突出。診斷以突出癥狀(主訴)為病名,次要癥狀與證型相聯(lián)系。
五臟六腑氣血貫通,經(jīng)絡(luò)相連,在生理上互相聯(lián)系,在病理上相互影響,應(yīng)用五行生克關(guān)系,調(diào)理臟腑之間的氣血陰陽(yáng)平衡,從西醫(yī)的病理看病變,從中醫(yī)的理論看病證,辨證論治,更切合病情實(shí)際。
[1]田代華整理.皇帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:34-97.
[2]漢·張仲景撰.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:61.
[3]田代華,劉更生整理.靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:32-40.