兒科驗案2則

魏娟

馬融教授是全國著名兒科專家，從事醫(yī)療、科研工作30余年，學驗俱豐，心法獨到，療效頗佳，筆者隨師學習受益較深，茲舉驗案2則，以饗讀者。

1 外感高熱

某男，6歲9個月，初診2009年11月17日。

患兒2天前外出受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，時測體溫38.2℃，家長予布洛芬混懸液滴劑口服后熱退不顯，體溫升至39.5℃，再次口服布洛芬混懸液滴劑，體溫仍未見下降，伴咳嗽，少痰，鼻塞，流涕，嘔吐1次。診見：發(fā)熱，體溫39.1℃，伴咳嗽，有痰，鼻塞，流涕，無吐瀉，納欠佳，大便當日未行，寐欠安。血細胞分析示白細胞8.69×109/L，嗜中性粒細胞73.9%，淋巴細胞14.7%。查體咽充血，心肺未及異常，舌紅，苔白厚膩，脈滑。屬表邪未解，邪熱化火，熱毒熾盛之證，擬以清瘟敗毒飲合銀翹散加減。藥用：黃連、大黃、薄荷、甘草各6 g ，黃芩、水牛角粉、牡丹皮、淡豆豉、建澤瀉、小通草、草果、焦檳榔、厚樸、牛蒡子、桔梗、炒枳殼、柴胡、前胡、炒紫蘇子、荊芥穗、萊菔子各10 g，連翹12 g，銀花、青蒿、蘆根、炙杷葉各15 g，4劑，水煎服。4劑后患兒熱退，仍咳，痰多，納差，二便可，舌紅，苔黃厚膩。擬以上方去水牛角粉、牡丹皮、青蒿、炒紫蘇子，加杏仁、生薏苡仁、白豆蔻各15 g，半夏10 g，再服4劑，患兒諸癥悉退，可謂病已向愈矣。

按 馬融教授認為引起小兒外感高熱的原因以六淫邪毒為多，古語有云，無毒不起熱，因此重視邪毒致病的因素有利于治療。對于外感發(fā)熱的治療常法雖以解表為主，但幼兒有其特殊性，其體稟純陽，“陽常有余，陰常不足”，感邪后易從火化，傳變迅速，故臨床上往往表邪未解，里熱已熾，表現(xiàn)為表里同病，若拘泥患兒年齡小，以常法治之，猶如杯水車薪，無濟于事，用藥應打破常規(guī)，果斷使用大劑清熱解毒之品，以盡早截斷傳變之勢，使毒無容留之地。本例患兒屬表邪未解，邪熱化火，熱毒熾盛之證，方選清瘟敗毒飲合銀翹散加減，方中銀花、連翹、黃芩、黃連清熱瀉火解毒，水牛角粉、丹皮清營涼血解毒，柴胡、荊芥穗、薄荷、牛蒡子疏散風熱表邪，淡豆豉宣發(fā)郁熱，桔梗載藥上行，甘草和胃，共湊外疏表邪，內清熱毒，養(yǎng)陰涼血之功效，且該患兒舌苔厚膩，考慮其為濕熱穢濁郁閉所致，此時并非一般化濕之劑所能為攻，在治療上導師秉承溫病諸賢“引芳香，采蘭草，以襲芬芳之氣，重滌穢也”的解毒經驗，加用厚樸、焦檳榔、草果芳香辟穢，苦溫燥濕，直達膜原，急驅穢濁，并加用小通草、建澤瀉，該藥物甘淡而不傷陰，可以通利小便以清除火熱之邪，導熱下行，加用大黃，該藥物苦寒善行，為瀉火破積之要藥，可瀉下通便，蕩滌里熱，使燥熱從大便排出，并指出在使用通便法時不一定要等大便秘結時才用，只要大便不稀，即可酌情選用小量的大黃。導師告誡小兒熱毒過盛之時，傷陰耗液難以避免，故解毒同時勿忘顧護陰津，此即“留得一分津液，便有一分生機”，因此用藥上加用青蒿清虛熱、蘆根清解護陰。二診時患兒熱退，故去水牛角粉、 牡丹皮、 青蒿等藥物，患兒痰多、納差，為痰濕內阻，壅滯脾胃所致，加用半夏燥濕化痰，生薏苡仁、白豆蔻使氣機暢行，脾健濕除而病愈。

2 傳染性單核細胞增多癥

某男，7歲4個月，因發(fā)現(xiàn)左頸部腫物伴發(fā)熱3天于2009年7月12日入院。

入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)左側頸部腫物，后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴有流涕，咽部不適，偶咳，無痰，無嘔吐腹瀉，無皮疹。就診于外院治療，高熱仍持續(xù)不退，體溫波動于37.5～39℃之間，頸部腫物無明顯變化，后就診于我院。血細胞分析：白細胞8.61×109/L，嗜中性粒細胞46.2%，淋巴細胞44.9%。上腹部B型超聲檢查(B超)：(1)餐后膽囊、脾欠清，未見明顯異常；(2)脾稍厚，疑診“傳染性單核細胞增多癥”，收住院。查體示：心率100次/min，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，右側可見白色分泌物。左側頸前、頸后可觸及成串腫大淋巴結，右側頸前頸后各可觸及一個腫大淋巴結，與周圍組織粘連，活動度欠佳，有輕壓痛，大小約2.5 cm×2 cm～1.5 cm×1 cm，雙側頜下各可觸及一腫大淋巴結，約1.5 cm×1 cm，與周圍組織無粘連，有輕壓痛。肝劍突下1.5 cm可觸及，脾左肋下1 cm可觸及，有輕微觸痛。舌紅，苔黃膩，脈滑數。擬以柴胡、黃芩、龍膽草、山慈菇、生牡蠣、炙鱉甲、桃仁、淡豆豉各10 g，銀花、大青葉、蘆根、瓜蔞、夏枯草各15 g、連翹12 g、甘草6 g、焦三仙各30 g。4劑，水煎服。本患兒屬感受熱邪，氣機郁滯，痰濁壅阻，氣郁化火，痰熱互結而致痰熱蘊結證，治療時應以清熱解毒，化痰散結為主。方中銀花、連翹疏散衛(wèi)分之熱，柴胡清透半表半里之熱，黃芩、龍膽草清熱燥濕，瀉火解毒，大青葉、淡豆豉清熱解毒除煩，針對肝、脾、淋巴結腫大伴有輕度壓痛，加用生牡蠣、炙鱉甲，該藥性咸寒，功善軟堅散結，加用山慈菇、夏枯草、瓜蔞，該藥功善清熱解毒，消腫散結，并配合桃仁活血消瘀，諸藥合用共湊效之。

4劑后患兒熱未退，體溫波動于38～39℃之間，且鼻塞較明顯，夜間出現(xiàn)憋氣，咽痛加重，吞咽疼痛，大便3日未行，納欠佳。查體示肝、脾、淋巴結腫大較前明顯。入院后查血細胞分析示:白細胞14.7×109/L，嗜中性粒細胞10.8 %，淋巴細胞75.6%，單核細胞13.6%，異型淋巴細胞42%；肝功能：谷丙轉氨酶(ALT) 283.5 U/L，谷草轉氨酶(AST) 242.9 U/L，г-谷氨酰轉肽酶(г-GT) 125.4 U/L，堿性磷酸酶(ALP) 294 U/L，均較正常值升高；Epstein-Barr病毒(EBV)DNA檢測:1.2×105拷貝/ml，EB病毒衣殼抗原IgM(EBVCA-IgM)，EB病毒衣殼抗原IgG(EBVCA-IgG)均陰性。本階段屬熱毒郁而化火，上沖咽喉，入里化熱之熱毒熾盛型，擬以清瘟敗毒飲加減，取其清熱解毒，涼血瀉火之用。上方去龍膽草、生牡蠣、蘆根、加生石膏30 g、水牛角粉、牡丹皮、知母、金果欖、炒青皮、陳皮、白芷、辛夷各10 g，黃連、山豆根各9 g，大黃、薄荷各6 g，蒼耳子15 g，黃芩改為12 g，柴胡改為15 g。4劑，水煎服。針對患兒鼻塞，加白芷、辛夷、蒼耳子通鼻竅，咽痛加山豆根、金果欖、薄荷解毒利咽，大便不通，加大黃通腑泄熱，并加用炒青皮、陳皮，二藥辛散溫通，共湊行氣解郁，散結止痛之功，加大黃芩用量增強其清熱解毒之力，加大柴胡用量取其疏肝解郁、解肌退熱雙重功效。

4劑后患兒熱退，鼻塞、咽痛較前緩解。查體示頸部腫大淋巴結較前減小，肝劍突下可觸及2.0cm，有輕微觸痛，脾未及。擬以上方加雞內金10 g，繼服4劑，以續(xù)其效。

4劑后患兒無明顯鼻塞、咽痛，口氣較重，納欠佳，時覺腹痛，大便可。查體頸部腫大淋巴結較前減小，肝脾同前。復查血細胞分析:白細胞13×109/L，嗜中性粒細胞8.2 %，淋巴細胞85 %，異型淋巴細胞47%；肝功能:ALT 115 U/L，AST 67 U/L，г-GT 85 U/L，ALP 199 U/L，均較正常值升高。擬以上方去白芷、辛夷、蒼耳子、山豆根、金果欖、生石膏、水牛角粉、知母、夏枯草，加厚樸、佩蘭、茵陳各10 g，六一散15 g，柴胡改為10 g。4劑，水煎服。本階段患兒熱退，去生石膏、水牛角粉、知母，無鼻塞，去白芷、辛夷、蒼耳子?；純焊喂δ墚惓?，為熱毒瘀滯，肝膽疏泄不利所致，加茵陳配合大黃以清熱利濕逐瘀?；純嚎跉廨^重，納欠佳，時覺腹痛，考慮其為熱毒蘊滯夾濕，濕阻中焦為患，加佩蘭、厚樸、六一散以化濕行氣，使氣機暢行，則諸癥自解。

4劑后患兒納較前好轉，無腹痛，未訴明顯不適。查體淋巴結較前明顯減小，肝于右肋下約2 cm可及，伴輕壓痛，脾未及。復查血常規(guī)：白細胞7.95×109/L，嗜中性粒細胞15 %，淋巴細胞76 %，異型淋巴細胞7%；肝功能：ALT 65 U/L，AST 47 U/L較正常值升高，г-GT 58 U/L，ALP 222 U/L較正常值升高。擬以上方去茵陳、大黃、佩蘭、六一散、銀花、大青葉、薄荷、淡豆豉，加赤芍、莪術、三棱各10 g，穿山甲6 g。共4劑，水煎服?；純焊喂δ芑菊?，故去茵陳、大黃。鑒于肝臟腫大未見明顯改善，且伴輕壓痛，故加莪術、三棱、穿山甲配合赤芍以破氣散結，消瘀止痛。4劑后患兒無明顯不適之主訴，故囑其出院，并繼服上藥4劑，以續(xù)其效。1周后患兒于門診復查血細胞分析、肝功能基本正常。

按 本病的病因病機可概括為熱毒痰瘀，其中熱毒之邪為致病的主要因素，痰瘀為病變過程的病理產物。在辨證上導師主張應抓住患兒疾病發(fā)展不同階段的中心證候進行辨證，其中心證候主要為發(fā)熱、咽喉腫痛、肝脾淋巴結腫大、皮疹，同時也要根據發(fā)病經過辨衛(wèi)氣營血的傳變。在治療要時刻抓住熱毒痰瘀的共性特征，只有清其熱、解其毒、祛其瘀，并隨癥加減，才能阻止病變的發(fā)展，防止津液氣血的損傷，恢復機體的平衡狀態(tài)。而且本病病程較長，易于反復，故治療中應堅持不間斷用藥。除邪務盡，是防止復發(fā)，提高療效的關鍵。