小牛血清去蛋白注射液聯(lián)合尼莫地平治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣*

袁小粵

(天津市南開醫(yī)院，天津　300100)

腦血管痙攣(CVS)是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(tSAH)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是病殘和病死的主要原因[1]。本院采用小牛血清去蛋白注射液聯(lián)合尼莫地平治療40例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，并與40例單用尼莫地平治療者進(jìn)行療效比較，結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇本院神經(jīng)外科2003年2月—2007年11月住院治療的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者80例，均經(jīng)頭部CT和(或)腦脊液檢查所確診，于發(fā)病后48 h內(nèi)入院。排除心力衰竭、肝腎功能障礙、有出血傾向、外周血管疾病、妊娠等患者[2]?；颊唠S機(jī)分為治療組和對照組各40例(按診治時間先后編號排序后，查隨機(jī)數(shù)字表，按隨機(jī)原則進(jìn)行分組)，治療組男 21例，女 19例；年齡 35～81歲，平均(46.1±6.72)歲；對照組男23例，女 17例；年齡36～79歲，平均(44.8±7.15)歲。

1.2治療方法兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，包括絕對臥床4～6周，同時進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛、通便及控制血壓、止血等對癥處理。兩組均應(yīng)用尼莫地平注射液10 mg/d靜脈泵入(5 ml/h)，1次/d；治療組加用小牛血清去蛋白注射液1200 mg加入氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注,1次/d；兩組連續(xù)治療14 d。治療初期和治療結(jié)束后采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查(2 MHz脈沖探頭)，通過顳窗分別檢測大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)及大腦后動脈(PCA)血流情況，分別記錄腦血管收縮峰流速(Vs)。

1.3腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn) ①蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)新的癥狀或癥狀加重；②意識狀態(tài)由清醒逐漸至嗜睡或昏迷；③出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀、刺激癥狀和局灶性定位體征；④前3項(xiàng)均在24 h內(nèi)緩解；⑤CT檢查排除腦出血和遲發(fā)性神經(jīng)功能損害。

2　結(jié)果

2.1兩組治療后發(fā)生腦血管痙攣情況比較治療組和對照組腦血管痙攣分別發(fā)生1例和6例，發(fā)生率分別為3%和15%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組治療后腦血管收縮峰流速比較經(jīng)藥物治療后，TCD檢查顯示，治療組患者大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈收縮峰流速均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)，見表1。

表1　兩組患者藥物治療后腦血管收縮峰流速的比較　cm/s

與對照組比較，*P<0.05

3　討論

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后患者常有CVS發(fā)生。CVS不僅能引起血管舒縮功能的障礙，后期還可導(dǎo)致動脈壁發(fā)生器質(zhì)性變化，如動脈內(nèi)膜、彈力層和肌層的變性、壞死及增生等[3]，從而繼發(fā)出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血與腦梗死。

血栓素A2(TXA2)是一種生理活性物質(zhì)，其主要在血小板中生成，具有很強(qiáng)的致平滑肌收縮能力。另一方面，與大動脈內(nèi)皮細(xì)胞中由同一前體合成的前列腺素 I2(PGI2)不同，后者與TXA2是一種作用完全不同的生理活性物質(zhì)。血小板可黏附并損傷內(nèi)皮細(xì)胞和進(jìn)一步釋放 TXA2，同時損傷的內(nèi)皮細(xì)胞又減少產(chǎn)生PGI2，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腦血管痙攣的發(fā)生[4,5]。

小牛血清去蛋白注射液可阻斷血小板合成 TXA2并促進(jìn) PGI2合成，抑制血小板聚集，抗血栓形成，且對調(diào)整 PGI2和TXA2比值的正常有重要作用，從而解除血管平滑肌痙攣，增加腦血流量和供氧量，改善腦缺血癥狀[6]。該藥直接針對形成腦血管痙攣的主要致病因素，作用機(jī)制明確，療效確切。尼莫地平為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，能抑制鈣通道開放，減少腦細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，抑制自由基的產(chǎn)生，理論上可防止CVS的發(fā)生，為臨床常用的抗腦血管痙攣藥。該藥雖然治療CVS有效，但存在以下局限性[7]：常規(guī)劑量下對正常血管無明顯擴(kuò)張作用，而加大劑量則易發(fā)生血壓下降，對急性血管痙攣有明顯效果而對慢性痙攣無解痙作用。通過臨床觀察，還發(fā)現(xiàn)治療組CVS 的發(fā)生率為 3%，明顯低于對照組15%(P<0. 05)。TCD檢測顯示治療組ACA、MCA、PCA的 Vs均低于對照組(P<0. 05)，表明聯(lián)合用藥防治 tSAH 后發(fā)生CVS的效果優(yōu)于單純應(yīng)用尼莫地平。但是 tSAH 后 CVS發(fā)生機(jī)制的研究尚不明確，因此對于 CVS 的防治有待于更深入的基礎(chǔ)和臨床研究。

1周良輔．現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M]．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004：818

2Arild Egge，Kunt Waterloo．Prophylactic postoperative fliud therapy after aneurismal subarachnoid hemorrhage：A clinical，prospective，randomized，controlled study[J]．Neurosurgery,2001，49：593

3吳承遠(yuǎn)，劉玉光．臨床神經(jīng)外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：478-580

4Van Gijn J，Rinkel G J. Subarachnoid haemorrhage：diagnosis，causes and management[J]．Brain，2001，124(Pt 2)：249

5Suzuki S，Iwabuchi T，Tanaka T，etal．Prevention of cerebral vasospasm with OKY-046 an imidazole derivative and a thromboxane synthetase inhibitor．A preliminary co-operative clinical study[J]．Acta Neuro chir(Wien)，1985，77(3-4)：133

6呂媛，權(quán)菊香.小牛血清去蛋白注射液對腦細(xì)胞缺血缺氧的保護(hù)作用及臨床應(yīng)用[J]．中國臨床藥理學(xué)雜志，2006，22(2)：141

7Shiehinohe H，Kuroda S，Yasuda H，etal．Neuroprotective effects of the free radical scavenger Edaravone (MCI-186) in mice permanent focal brain ischemia[J]．Brain Res， 2004，1029：200