高齡老年人心房顫動臨床分析

陳靖剛 舒勤

心房顫動(房顫)是最嚴重的心房電活動紊亂，也是臨床常見而非嚴重的心律失常，發(fā)病率隨年齡增長而增加，超過 60歲的人群中房顫患病率在 1%以上，70歲以上人群發(fā)病率超過5%[1]，到 80歲以上時可以增加到 10%[2]。高齡老年人房顫防治有其自身特點和規(guī)律，為提高高齡老年人房顫防治水平，對2006年 5月至 2010年 5月石家莊市軍隊干休所經(jīng)住院明確診治的 80歲以上高齡患者 72例臨床資料進行了回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱篩選經(jīng)住院確診、臨床系統(tǒng)治療的 80歲以上高齡老年人病歷，并全部具有至少 3次以上住院病史，每年至少 1次全面系統(tǒng)體檢病史。每個病例均附有 10次以上標準 12導聯(lián)心電圖，3次以上 24 h動態(tài)心電圖，5次以上心臟彩超檢查。本組 72例中，全部為男性(屬特殊群體)，年齡80～95歲，平均年齡 86.4歲，其中 80～84歲 38例(52.8%)，85～89歲 25例(34.7%)，90～95歲 9例(12.5%)。房顫病史 3～23年，因房顫住院次數(shù) 3～16次。

1.2 方法 對 72例高齡老年患者房顫病因、病史、癥狀、心電圖改變、治療、預后進行對比分析。冠心病診斷符合 1979年WHO制定的冠心病診斷標準，高血壓病診斷符合 2005年《中國高血壓防治指南》診斷標準，糖尿病診斷符合 2007年《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準。

1.3 房顫分型[3](1)陣發(fā)性房顫:指短陣發(fā)作，持續(xù)時間 ＜24 h，自行轉(zhuǎn)復或被藥物轉(zhuǎn)復，總發(fā)作時間 ＜7 d；(2)持續(xù)性房顫:持續(xù)發(fā)作時間在7 d以上，不能自行終止或雖然應用藥物或電復律等措施終止，短時間仍可反復發(fā)作，總發(fā)作時間不超過 1年者；(3)慢性持續(xù)性房顫(慢性房顫，永久性房顫):指房顫發(fā)作時間持續(xù) 1年以上，難以復律或復律后難以維持竇律。

2 結(jié)果

2.1 分類 72例中，慢性房顫 46例(63.9%)，持續(xù)性房顫 15例(20.8%)，陣發(fā)性房顫 11例(15.3%)。陣發(fā)性房顫 11例中，其中 10例集中分布在 80～84歲，1例 86歲；持續(xù)性房顫和慢性房顫年齡分布比例組間對照不明顯，且均有陣發(fā)房顫史，最低 3年 5例，最長 15年 1例，平均陣發(fā)性房顫病史 8年；90～95歲房顫 9例中，為慢性房顫 7例，為持續(xù)性房顫 2例。

2.2 病因 本組全部有冠心病和高脂血癥史，患心房擴大 49例(68.1%)，原發(fā)性高血壓病 34例(47.2%)，糖尿病 18例(25%)，病竇綜合征 8例(11.1%)，肺心病 3例(4.2%)。明確發(fā)生急性冠脈綜合癥病史 23例(31.9%)，明確有心功能不全病史 13例(18.1%)。

2.3 心電和心房結(jié)構(gòu) 全組臨床資料均有完整的心臟彩超檢查，12導心電圖記錄，動態(tài)心電圖檢查資料。心臟彩超顯示左房擴大 49例，其中慢性房顫 42例，持續(xù)性房顫 6例，陣發(fā)房顫1例。46例慢性房顫心電圖心室率均控制在 60～100次/min；持續(xù)性房顫一般控制在 70～110次/min，陣發(fā)性房顫心率在80～150次/min。因房顫伴長 R-R間隔超過 5s植入永久起搏器 10例。

2.4 治療分析 慢性房顫 46例均有藥物復律史，其中有電復律史 9例，2～3年后復發(fā)，最后均采用心室率控制治療。15例持續(xù)性房顫中，10例藥物復律有效，但反復發(fā)作，5例有電復律轉(zhuǎn)復成功史，其中 2例復律后再發(fā)作；陣發(fā)性房顫 11例初發(fā)時藥物復律均成功；主要治療藥物胺碘酮、普羅帕酮、毛花甙丙、美托洛爾及血管擴張藥，心律均控制在 60～100次/min。慢性房顫 5例，持續(xù)性房顫 3例，陣發(fā)性房顫 1例曾采用導管消融復律治療成功后，其中 3例在 2～3年內(nèi)復發(fā)，但復發(fā)后無需用藥心室率穩(wěn)定在了 60～100次內(nèi)，均未再進一步消融治療也未用藥復律。72例對有抗凝藥物治療史，高危房顫 32例短期使用過華發(fā)林抗凝，使用過肝素 12例。72例均采用長期日常服用小劑量阿斯匹林抗血小板治療，曾服用過氯吡格雷或二者聯(lián)用 12例，阿斯匹林用量最低 50 mg/d，最高 200mg/d，日常服用一般在 100 mg/d，最長服用時間 16年，未見不良反應。

2.5 并發(fā)癥及癥狀和預后 72例中在統(tǒng)計期內(nèi)未發(fā)生腦卒中、心力衰竭和肺栓塞，也未見直接因房顫導致其他嚴重并發(fā)癥。房顫癥狀最常見于初發(fā)和陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫和慢性房顫在日常生活中無臨床癥狀。最常見的不適癥狀次為依次為:心悸 72例 (100%)、胸悶 60例 (83.3%)、乏力 45例(62.5%)、焦慮 42例(58.3%)、心前區(qū)不適 42例(58.3)、氣促感 37例(51.4%)、多尿 36例(50%)、黑蒙 20例(27.8%)。本組 72例統(tǒng)計期內(nèi)死亡 6例，其中 3例腫瘤，2例肺部感染，1例腎病綜合證。

3 討論

3.1 臨床特點 老年人房顫病史遷延，早期常為陣發(fā)性，且心室率較快，一般可達(80～150)次/min，發(fā)作反復幾次后，心室率有所降低，常在(80～130)次/min。初發(fā)時癥狀明顯，常感到心悸、胸悶、乏力、焦慮、心前區(qū)不適、多尿等癥狀，經(jīng)積極抗心律失常治療容易見效，多數(shù)患者其后隨年齡增大，時間推移，常反復發(fā)作，漸漸愈發(fā)愈勤，終于發(fā)展為持續(xù)性房顫，心室率?？煽刂圃?70～120)次/min。病情較久到高齡老年人時，由于房室傳導功能減低，以及臨床干預治療措施、心電重構(gòu)等，心室率變慢，逐漸維持在正常心室率水平(60～100)次/min，患者逐步耐受，如無應急及嚴重血流動力學障礙，臨床癥狀逐漸消失，一般正常生活不受影響，可最終演變?yōu)槁苑款潯Ｋ?，高齡老年人以慢性房顫為主要特征。本組慢性房顫 46例(63.9%)。

3.2 病因特點和預防策略 本組高齡老年人房顫的基礎(chǔ)疾病以冠心病和高脂血癥(100%)，高血壓病(47.2%)，糖尿病(25%)為主。心房擴大 49例(68.1%)。而瓣膜性心臟病、肥厚性或擴張性心肌病、先天性心臟病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣脫垂等器質(zhì)性心臟病和肺栓塞、嚴重感染、甲亢等非器質(zhì)性心臟病在高齡老年人中已不多見。隨著現(xiàn)代醫(yī)學進步，對基礎(chǔ)性疾病控制水平的提高，房顫患者長期存活已常見，而強化冠心病、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、充血性心力衰竭一、二級預防以避免發(fā)生房顫更是預防房顫策略的重點。

3.3 治療策略 降低住院率、致殘率、病死率，提高高齡老年人生活質(zhì)量和健康程度，預防血栓栓塞和心力衰竭并發(fā)癥，作為評價房顫治療的“硬終點”應視為防治高齡老年人房顫的最佳目標，而早期控制陣發(fā)和持續(xù)性房顫避免發(fā)展為慢性房顫已成為治療房顫的一級策略。有效的抗凝治療，滿意的心室率控制，強化的基礎(chǔ)病防治，應作為高齡老年人控制房顫的三個基礎(chǔ)策略。而隨著現(xiàn)代治療房顫技術(shù)的不斷成熟，導管射頻消融、直流電復律、心臟起搏治療、外科微創(chuàng)手術(shù)等節(jié)律控制已成為高危房顫控制的重要手段，應視高齡患者耐受程度積極選擇使用，以期達到完全控制，但對 5年以上的高齡慢性房顫以及穩(wěn)定性房顫患者應慎重選擇，因而藥物治療仍是治療房顫的主要方法之一[4]。

3.4 房顫預后 多種資料顯示房顫顯著增加患者的致殘率和病死率，特別是 60歲左右有嚴重基礎(chǔ)心臟病變，尤其心肌病、瓣膜病伴心功能不全或急性心肌缺血者，預后較差。本組 72例為軍隊休干，醫(yī)療保健條件相對較好，絕大部分基層醫(yī)療機構(gòu)均可根據(jù)指南進行危險分層，在患者存在高危時期，在房顫不同階段門診或住院均給予了及時規(guī)范的抗凝、控制心室率、復律、積極治療基礎(chǔ)病等治療史，使患者處在高危期時得以及時糾正，隨后給予了長期服用小劑量阿斯匹林和(或)氯吡格雷抗血小板治療，以及有效控制老年基礎(chǔ)疾病等策略。進入高齡后，房顫已成為威脅較小的心律失常。因而隨醫(yī)療保健水平的不斷提高，以及現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展對房顫治療的新認識，選擇恰當?shù)闹委煵呗越o老年房顫患者帶來了益處[5]。從高齡老年人群房顫生存質(zhì)量和健康程度分析，盡管房顫會影響心臟收縮的協(xié)調(diào)性、規(guī)律性，在機體應急狀態(tài)下會影響心臟功能，但有效控制房顫并發(fā)癥，對患者壽命影響有限，這在當今醫(yī)療技術(shù)無法完全解除房顫的背景下，對消除房顫患者心理焦慮有臨床意義。

1 陳灝珠主譯.心臟病學 -心血管內(nèi)科學教科書.第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.773.

2 張秀錦，李小鷹.老年心房顫動患者抗凝治療影響因素分析.中華保健醫(yī)學雜志，2009，11:183-185.

3 陳灝珠，林果為主編.實用內(nèi)科學下冊.第 13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.1870-1871.

4 陳翔，秦永文.關(guān)注心房顫動的藥物治療.新醫(yī)學，2009，11:701-704.

5 劉洪旗.心房顫動的發(fā)病機制與治療進展.河北醫(yī)藥，2009，31:2793-2794.