上消化道出血的病因及治療現(xiàn)狀

薛敏捷

上消化道出血系指 T r i t z韌帶以上的消化道,包括食道、胃、十二指腸及胰膽等病變引起的出血,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍,是消化內(nèi)科的急重病癥,病死率高,需及時(shí)明確診斷和治療。根據(jù)病因,上消化道出血大體可分為兩類,靜脈曲張破裂型。近年來隨著藥物、設(shè)備、治療觀念的改變,其診斷和治療也不斷發(fā)展,本文就上消化道出血的病因及治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因

上消化道出血的常見病因 (1)消化性潰瘍:是急性上消化道出血的最常見病因,占 40%～50%,發(fā)生于十二指腸潰瘍者多于胃潰瘍,而并發(fā)球后潰瘍更為多見。(2)急性胃病變:是嚴(yán)重心理障礙和嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、顱腦外傷、腦出血、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、重要器官功能不良及衰竭等因素引起的急性胃黏膜 -G損害或潰瘍,約占上消化道出血的 4%～10%,病死率達(dá) 35%～50%。(3)食管胃底靜脈曲張破裂和門脈高壓性胃病:食管胃底靜脈曲張破裂出血,出血量大,首次出血病死率高達(dá) 25%以上,在肝炎、肝硬化高發(fā)區(qū),它所致的出血往往比消化性潰瘍更為常見。門脈高壓性胃病是由于門靜脈高壓患者內(nèi)臟瘀血,胃血管血流動(dòng)力學(xué)改變,黏膜-G出現(xiàn)大量動(dòng)靜脈短路,使胃黏膜 -G血流量顯著減少,胃黏膜 -G瘀血而偏暗紅色,呈波紋狀隆起,并可發(fā)生灶性糜爛。(4)上消化道腫瘤:良性腫瘤如息肉、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等,惡性腫瘤如食管癌、胃癌、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌等。近年來關(guān)于腫瘤所致上消化道出血的發(fā)病趨勢(shì)報(bào)道不一,蔡陳效等[1]報(bào)道上消化道出血的病因中胃癌有減少趨勢(shì),與陳曼彤等[2]報(bào)道相反,可能由于人們對(duì)健康狀況的日益關(guān)注以及內(nèi)鏡檢查的普及,使疾病能早期發(fā)現(xiàn)與診斷有關(guān),有相當(dāng)大一部分胃癌患者在未出現(xiàn)消化道出血之前就已得到了診治。(5)食管賁門黏膜-G撕裂綜合征:是指由于各種原因使腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力突然升高,致食管下端和胃賁門連接處的黏膜 -G和黏膜-G下層縱行裂傷而發(fā)生出血的一組綜合征。(6)Dieulafoy病:Dieulafoy于1896年首次報(bào)道 7例突發(fā)性大出血病例,通過尸檢發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變處有異?？趶降膭?dòng)脈破裂,故稱之為 Dieulafoy病。(7)膽道出血:是指血管和膽管由于病理性原因異常相通,使血液進(jìn)入膽道系統(tǒng)而引起的一系列臨床表現(xiàn),在胃腸道的表現(xiàn)為上消化道出血。

2 治療

2.1 搶救措施 上消化道出血必須采取搶救措施:(1)禁食,臥床休息,保持安靜,保持呼吸道通暢,吸氧;(2)迅速補(bǔ)充血容量,抗休克,同時(shí)根據(jù)出血病因不同,選擇相應(yīng)的藥物止血;(3)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征。

2.2 靜脈曲張破裂型上消化道出血的藥物、內(nèi)鏡及介入治療

2.2.1 靜脈曲張破裂型上消化道出血的藥物治療:由于藥物治療具有簡(jiǎn)便易行、可快速完成、嚴(yán)重不良反應(yīng)小、價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn),被推薦為靜脈曲張?zhí)幚淼囊痪€選擇。生長(zhǎng)抑素是近年來治療上消化道出血的新近熱點(diǎn)藥物之一,其治療靜脈曲張破裂型上消化道出血的機(jī)制:生長(zhǎng)抑素可使內(nèi)臟血管收縮,減少門脈主干血流量的 25%～35%,使門脈壓降低 12.5%～16.6%;顯著減少奇靜脈血流量,當(dāng)降門脈壓的作用消失后,減少靜脈血流作用仍存在;生長(zhǎng)抑素尚可增加食管下端括約肌壓力,對(duì)食管下段靜脈叢有收縮作用,減少曲張靜脈血流量;它還可抑制胃泌素及胃酸的分泌作用,減少胃酸反流入食管消化血凝塊中纖維蛋白的機(jī)會(huì),從而減少再出血的危險(xiǎn)。善得定和施他寧是目前臨床常用的生長(zhǎng)抑素制劑,善得定為人工合成八肽,是天然生長(zhǎng)抑素的衍生物,施他寧為人工合成的生長(zhǎng)抑素環(huán)狀十四肽激素,與天然生長(zhǎng)抑素的化學(xué)結(jié)構(gòu)完全相同。任漣萍等[3]報(bào)道施他寧、善得定治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效明顯好于垂體后葉素,與孫振國(guó)等[4]的研究結(jié)果一致。另有研究顯示,在善得定基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用凝血酶及洛賽克治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,三者能起協(xié)同作用,止血迅速,搶救成功率高[5]。

2.2.2 靜脈曲張破裂型上消化道出血的內(nèi)鏡治療:目前國(guó)際上推薦的內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法主要有兩種:內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張硬化劑注射治療(E I S)和內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(E V L)。E I S應(yīng)用較廣泛,其療效較好,注射硬化劑可使止血率達(dá)到90%左右,與生長(zhǎng)抑素等血管活性藥物治療效果相當(dāng)或更好,并能減少早期的再出血及死亡率,但是注射硬化劑易引起較多的并發(fā)癥,如食管潰瘍、食管狹窄及血管栓塞等。套扎是經(jīng)內(nèi)窺鏡用橡皮圈對(duì)出血及非出血靜脈進(jìn)行套扎,通過阻斷血管而達(dá)到止血及消除曲張靜脈的目的。目前研究發(fā)現(xiàn),套扎即時(shí)止血的效果與注射硬化劑效果相當(dāng),但是其并發(fā)癥較注射硬化劑少,E V L與E I S配合治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,比分別應(yīng)用有效率明顯提高[6]。

2.2.3 靜脈曲張破裂型上消化道出血的介入治療:隨著介入放射學(xué)的興起和發(fā)展,介入治療已逐步成為消化道出血的第三大治療手段,而且由于介入治療具有損傷小、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、療效確切等特點(diǎn),已越來越廣泛地用于消化道出血的治療。目前對(duì)于靜脈曲張破裂型上消化道出血的治療有以下兩種方法:①雙介入栓塞術(shù):即經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈、胃短靜脈栓塞術(shù)(PTVE)和部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)聯(lián)合治療,此方法通過栓塞阻斷了引起出血的胃冠狀靜脈和胃短靜脈,使曲張的胃底食管靜脈得到改善,同時(shí)由于部分脾動(dòng)脈栓塞后使增大的脾臟縮小,減少脾臟的血液充盈,可以間接地使脾靜脈血流減少,降低門靜脈的壓力,達(dá)到控制和預(yù)防上消化道出血的目的。②經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS):該方法經(jīng)頸靜脈-下腔靜脈-肝靜脈入路,在肝內(nèi)肝靜脈和門靜脈之間建立一條人工分流道,并借助置入的內(nèi)支架的支撐作用來保持分流道的通暢,從而使部分門脈血流分流入體循環(huán),達(dá)到降低門脈壓力,防治食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。采用 B型超聲及透視聯(lián)合導(dǎo)向指導(dǎo)下操作,TIPSS成功率可達(dá) 90%～97%。

2.3 非靜脈曲張破裂型上消化道出血的藥物、內(nèi)鏡及介入治療

2.3.1 非靜脈曲張破裂型上消化道出血的藥物治療:除傳統(tǒng)用藥 H2受體阻斷劑、去甲腎上腺素冰鹽水、立止血及垂體后葉素外,上文提及的施他寧還可抑制胃泌素分泌,減少胃酸和胃蛋白酶、刺激胃粘液分泌、促進(jìn)血小板聚集和血塊收縮,因此也可用于非靜脈曲張破裂型上消化道出血的治療。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是目前臨床治療急性非靜脈曲張型上消化道出血的一線用藥。常規(guī)給藥治療急性非靜脈曲張型上消化道大出血病死率在 10%左右,60歲以上老年人則更高,約占 30%～50%。諸葛建琳等[7]報(bào)道在補(bǔ)充血容量及對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上,給予奧美拉唑首劑 80mg靜脈推注,繼以 8mg/h微泵維持 72 h治療急性非靜脈曲張型上消化道大出血,療效肯定,24 h止血率明顯高于常規(guī)劑量奧美拉唑組,且平均輸血量低于常規(guī)劑量奧美拉唑組,止血時(shí)間縮短,再出血率明顯降低。

2.3.2 非靜脈曲張破裂型上消化道出血的內(nèi)鏡治療:①內(nèi)鏡下局部藥物噴灑:此法用于滲血的病灶,常用止血藥物有凝血酶、去甲腎上腺素冰鹽水、孟氏液、過氧化氫、精氨酸鈉等。②內(nèi)鏡下局部藥物注射:此法適用于噴血或血管裸露,是目前應(yīng)用最廣泛的方法之一,常用的藥物有無水乙醇、去甲腎上腺素、高滲鈉-腎上腺素(HS-E)、5%的魚肝油酸鈉、1%的乙氧硬化醇、生物蛋白膠等。③內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血法:此法適用于急性消化性潰瘍出血、Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病、息肉切除術(shù)后出血、預(yù)防息肉切除出血及乳頭括約肌切開術(shù)后出血等。④內(nèi)鏡下微波凝固止血法:適用于糜爛、潰瘍及腫瘤出血,采用這種治療操作簡(jiǎn)便,微波針狀電極插入組織深度可控制,安全性大,價(jià)格便宜,患者完全能接受,適宜基層醫(yī)院推廣使用。⑤內(nèi)鏡下高頻電凝止血:此法適用于噴血或有血管裸露的病灶,要求病灶周圍干凈,決不能盲目操作。⑥內(nèi)鏡下激光止血:適用于糜爛、潰瘍、癌癥和血管畸形。近年可供作止血的激光有氬激光及石榴石激光(Nd.YAG)兩種。⑦內(nèi)鏡下冷凍止血法:用此法能迅速極度地降溫,可使局部組織壞死凝固達(dá)到止血目的,冷卻劑用液氮或液體二氧化碳。

2.3.3 非靜脈曲張破裂型上消化道出血的介入治療:非靜脈曲張破裂型上消化道大出血的急診選擇性動(dòng)脈造影和經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注以及栓塞術(shù),臨床運(yùn)用已較廣泛,特別是在急性大出血期進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影可明確病變部位、性質(zhì),陽性率高,同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管灌注和栓塞能達(dá)到治療目的。

2.4 手術(shù)治療 國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為上消化道出血應(yīng)先行非手術(shù)治療,在非手術(shù)治療無效后再行手術(shù)治療。有關(guān)上消化道出血的手術(shù)指征,多數(shù)是大同小異,必須正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī),根據(jù)出血的病因采用不同的手術(shù)止血。

綜上所述,急性上消化道出血病因很多,在搶救急性上消化道出血患者時(shí),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)情況進(jìn)行綜合分析,探討其原因,及時(shí)做出正確的診斷,制定相應(yīng)的對(duì)策,以降低其再發(fā)大出血率及病死率。

1 蔡陳效,冀子中,陳曉琴.上消化道出血病因趨勢(shì)及相關(guān)因素分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2008,17:387-388.

2 陳曼彤,崔西玉,邱小蕾,等.上消化道出血病因及發(fā)病趨勢(shì)分析.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2005,6:15-18.

3 任漣萍,沈晟,姜靖寰.不同的生長(zhǎng)抑素制劑與垂體后葉素治療肝硬化性消化管靜脈曲張破裂出血的療效觀察.新醫(yī)學(xué),1998,29:467-468.

4 孫振國(guó),王秀江,李春明.善得定治療上消化道大出血療效觀察.中國(guó)醫(yī)師雜志,2003,3:544.

5 江山,占國(guó)清,尤世剛,等.善得定、凝血酶、洛賽克聯(lián)合治療肝炎后肝硬化并上消化道出血的療效觀察.實(shí)用診斷與治療雜志,2008,22:53-54.

6 周俊傳,曾艷,郝文立,等.內(nèi)鏡套扎術(shù)與硬化劑治療食管及胃底靜脈曲張.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13:465-466.

7 諸葛建琳,華宏軍.常規(guī)劑量和大劑量奧美拉唑治療急性非靜脈曲張性上消化道大出血療效對(duì)比.臨床醫(yī)學(xué),2008,28:52-53.