股骨近端鎖定型解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

馮世棟

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人的常見骨折之一，傳統(tǒng)治療方法患者多需要長期臥床，現(xiàn)多主張行手術(shù)內(nèi)固定治療，以獲得穩(wěn)定的固定，恢復(fù)患者的活動能力，減少長期臥床造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)固定方法較多，自 2007年 8月以來，我科采用股骨近端鎖定型解剖鋼板治療老年人該部位骨折 31例，收到滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 31例中，男 13例，女 18例;年齡 40～88歲，平均年齡 65.3歲;損傷原因:摔倒 20例，車禍傷 7例，高處墜落傷 4例;按 AO分型:A 2型骨折 23例，A 3型骨折 8例;合并癥:合并糖尿病 8例，腦血栓后遺癥 3例，合并高血壓 6例，冠心病 3例。合并其他位置骨折 4例，其他部位復(fù)合損傷 2例。根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的 Boyd-Griffin分類[1]，屬Ⅰ型者 6例，Ⅱ型者 3例，Ⅲ型 16例，Ⅳ型 6例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患肢短縮和骨折移位情況，術(shù)前選擇脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮牽引。常規(guī)術(shù)前檢查，對患有內(nèi)科合并癥的患者進(jìn)行常規(guī)對癥治療，以便于早期手術(shù)。老年患者盡可能在一周內(nèi)手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，牽引復(fù)位，C型臂X線機透視位置滿意后，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨干上段，置近端鎖定型解剖鋼板，使之與股骨外側(cè)貼伏，先用克氏針臨時固定鋼板，通過鋼板自大轉(zhuǎn)子下 2 cm和 3 cm處各安裝上 1枚帶有螺紋的瞄準(zhǔn)器，控制角度為 135°左右。在C形臂X線機監(jiān)控下經(jīng)大轉(zhuǎn)子瞄準(zhǔn)器向股骨頭頸部方向擰入 2枚導(dǎo)針，見導(dǎo)針分布均勻位置良好，用空心鉆擴孔后安上 2枚尾部帶有螺紋的空心拉力螺釘，螺釘與股骨近端鎖定型解剖鋼板上釘口螺紋形成鎖定裝置，因鋼板近端呈橢圓形，上面帶有多處釘孔，可根據(jù)骨折情況向股骨頸側(cè)擰入 2～4枚固定螺釘，螺釘要穿過股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和股骨矩內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，以固定牢固為指標(biāo)。將小轉(zhuǎn)子復(fù)位，在鋼板最近的孔處向小轉(zhuǎn)子擰入固定螺釘，經(jīng)C形臂X線機透視骨折復(fù)位固定滿意后，在股骨近端鎖定型解剖鋼板的股骨干部分，可根據(jù)骨折線長短擰入 4～5枚皮質(zhì)骨螺釘。沖洗傷口，放置引流，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 患肢放置于髖外展 20°屈膝 10°位，保持髖關(guān)節(jié)不旋轉(zhuǎn)。對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，要穿防旋鞋 4周。術(shù)后預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后 48h后開始床上被動活動及進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，第 3天于床上逐步進(jìn)行伸屈患髖、膝練習(xí)。對老年患者術(shù)后第 2天皮下注射低分子肝素鈉，并應(yīng)用下肢靜脈泵，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。24～48 h拔出引流管，注意翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰。對于老年患者，營養(yǎng)較差，低蛋白患者，間斷輸入血漿，和氨基酸，改善營養(yǎng)狀態(tài)，利于傷口愈合。患者 3個月后復(fù)查，根據(jù)隨訪 X線片結(jié)果決定何時負(fù)重。

1.5 療效評定 臨床療效的評定參照文獻(xiàn)[2]方法進(jìn)行，得分39～44分者為優(yōu);得分 28～38分者為良;得分 18～27分者為可;得分 18分以下者為差。

2 結(jié)果

本組 31例患者中優(yōu) 24例，良 6例，可 1例，差 0例。所有患者術(shù)后傷口均愈合良好，無傷口感染。本組患者均獲 6～24個月的隨訪，平均隨訪時間為 14個月，骨折愈合時間為 3～7個月，平均 4個月。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人群，中青年患者多由高能量性損傷引起，骨折類型多呈粉碎性。保守治療所帶來的肢體制動和長期臥床使骨折合并癥的發(fā)生難以避免，不少老年患者死于長期臥床引起的肺炎，泌尿系感染，褥瘡等骨折病。且保守治療，使用牽引等方法，骨折常常愈合于短縮，髖內(nèi)翻的畸形狀態(tài)，從而造成患者步態(tài)異常。因此，手術(shù)治療，準(zhǔn)確復(fù)位，牢固固定成為青年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基本治療原則。對于老年患者，遂著固定方法的改進(jìn)。麻醉水平的提高，使高齡患者手術(shù)并發(fā)癥逐步減少。大多數(shù)醫(yī)生主張早期手術(shù)內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法較多，固定的原則包括準(zhǔn)確復(fù)位，牢固固定，骨折端學(xué)運保護，早期功能鍛煉，結(jié)合我們的治療經(jīng)驗，參考有關(guān)文獻(xiàn)做一下分述。

3.2 DHS一度成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來，仍有較多的學(xué)者主張采用動力髖螺釘(DHS)手術(shù)固定的方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[3-5]，DHS是通過髖內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅汉陀袀?cè)方套筒的鋼板的共同作用使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，其局部結(jié)構(gòu)堅固，能有效地防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，并具有加壓和滑動雙重功能，避免骨折端出現(xiàn)分離、釘尖冒出股骨頭等并發(fā)癥，達(dá)到早期負(fù)重的目的。但DHS屬于釘板結(jié)構(gòu)，對位于股骨頸內(nèi)的拉力螺釘位置的準(zhǔn)確度要求很高，必須使頸干角保持在 135°的位置上，另外，其進(jìn)釘點要求在大轉(zhuǎn)子頂點下方2～2.5 cm處較合適，DHS屬單釘結(jié)構(gòu)，不能有效對抗旋轉(zhuǎn)。因此，對股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折伴有骨質(zhì)疏松癥的患者，用DHS治療失敗率較高[6]。

3.3 也有學(xué)者應(yīng)用PFN治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFN股骨頸段2枚螺釘固定，又屬于軸心固定，手術(shù)中可以行閉合復(fù)位，所以具有抗旋能力強，固定牢固，出血少等優(yōu)點。但在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，該方法術(shù)中要求條件高，需有C臂X光機和骨科牽引床，并且要準(zhǔn)確復(fù)位，因為股骨頸干角要適應(yīng)PFN的角度。對有些頸干角大或小的患者都會出現(xiàn)因股骨頸內(nèi)螺釘位置不好造成失敗的問題。同時術(shù)中股骨頸前傾角也需要術(shù)中反復(fù)調(diào)整，增加了手術(shù)時間和難度。對高齡骨質(zhì)疏松患者因為 2枚螺釘固定不牢固，對于小轉(zhuǎn)子側(cè)不予復(fù)位固定，股骨頸內(nèi) 2枚螺釘受力過于集中易引起切割造成內(nèi)固定的失敗，也是它的略勢。

3.4 股骨近端鎖定型解剖鋼板的全稱是股骨近端鎖定型、解剖型接骨鋼板，是最近兩年出現(xiàn)的一個新的固定方法，它集中了 DHS和 PFN的優(yōu)點，同時也部分的摒棄了它們的缺點。該鋼板在臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的過程中擁有如下特點。

3.4.1 適用于 Boyd-Griffin分類[1]的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其適用于Ⅳ型的股骨轉(zhuǎn)子間的粉碎性骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折者。

3.4.2 鋼板的形態(tài)符合轉(zhuǎn)子外側(cè)部的形態(tài)，鋼板與股骨的固定更為伏貼，通過鋼板大轉(zhuǎn)子下 2 cm及 3 cm處擰上 2枚空心拉力螺釘?shù)焦晒穷i方向，且螺釘要道股骨頭表面 0.5 cm，使固定更牢固避免切割的出現(xiàn)。釘尾帶有螺紋，與鋼板上釘口螺紋形成鎖定裝置，有效地消除了旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和股骨頸的內(nèi)翻應(yīng)力。有效的防止由于鋼板螺釘間的松動而出現(xiàn)的髖內(nèi)翻的發(fā)生。

3.4.3 于大轉(zhuǎn)子下方，鎖定螺釘上方，鋼板上有呈“品”字狀分布的 3個螺釘孔，釘孔可根據(jù)骨折情況向股骨頸方向打入松質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)中可以將螺釘擰到股骨頸內(nèi)側(cè)和股骨矩皮質(zhì)處，使固定更加牢固，使各種類型的復(fù)雜骨折的復(fù)位固定操作簡單化。

3.4.4 該方法固定牢固，鋼板放置方便，由于鋼板和股骨上端外形相符，固定后容易達(dá)到解剖復(fù)位，手術(shù)過程中由于是切開復(fù)位，復(fù)位可靠，鎖定螺釘是在手指感覺到股骨頸前后的邊界的情況下打到股骨頸方向的，能夠準(zhǔn)確的控制前傾角，使股骨頸方向的螺釘處于股骨頸的中心到股骨矩位置，所以術(shù)中對手術(shù)輔助器械要求較低，便于基層推廣，近端松質(zhì)骨螺釘可以根據(jù)固定需要靈活調(diào)整進(jìn)釘角度，要固定到股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)和股骨矩皮質(zhì)，使近端固很牢固，避免由于股骨頸骨質(zhì)疏松固定不牢造成的切割，也防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。

3.4.5 有報道股骨內(nèi)側(cè)缺損是引起固定失敗的主要因素，當(dāng)同時發(fā)生小轉(zhuǎn)子骨折并有移位時，可通過骨鉤和手指將其復(fù)位后，在鋼板體部第 1孔處用 1枚松質(zhì)骨螺釘固定小轉(zhuǎn)子，使內(nèi)側(cè)缺損得以恢復(fù)，增加了骨折復(fù)位的穩(wěn)定性，有效降低髖內(nèi)翻的發(fā)生。

綜上所述，股骨近端鎖定型解剖鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折集 DHSPFN的優(yōu)點，具有損傷小、操作簡單、固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

1 劉云鵬，劉沂主編.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn).第 1版.北京:清華大學(xué)出版社，2002.71.

2 杜天信，高書圖主編.洛陽正骨.骨傷病證診療規(guī)范.第 1版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2007.86-87.

3 丁洪偉，謝發(fā)青，宋迪進(jìn).DHS內(nèi)固定手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對策.中醫(yī)正骨，2008，20:53-54.

4 康智，洪云飛，杜志軍，等.DHS固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折 74例報告.中醫(yī)正骨，2008，20:33-34.

5 鄭得志，于建華，楊有庚，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折動力髖螺釘內(nèi)固定失敗的危險因素.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22:129-132.

6 Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fracturesof the intertrochanteric region of the femur.JBone Joint Surg Am，2001，83:643-650.