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    卵巢儲(chǔ)備功能低下中醫(yī)證治路徑探析

    2010-04-08 12:18:49許小鳳談?dòng)?/span>
    環(huán)球中醫(yī)藥 2010年5期
    關(guān)鍵詞:生殖儲(chǔ)備月經(jīng)

    許小鳳 談?dòng)?/p>

    卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量,反映女性的生育潛能和生殖內(nèi)分泌功能。卵巢儲(chǔ)備功能低下(decline in ovarian reserve,DOR),導(dǎo)致女性生育能力減弱及性激素缺乏,表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等,進(jìn)一步可發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)。近年來,隨著社會(huì)的發(fā)展,文化觀念、生活環(huán)境、工作壓力等的改變,使DOR發(fā)病的危險(xiǎn)因素增加,嚴(yán)重影響著女性的生殖健康和生活質(zhì)量。隨著激素替代治療(hormone replacement therapy,HRT)及輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的日臻成熟,越來越多的婦女解決了月經(jīng)與生育問題,但HRT及ART的安全性和有效性始終存在著爭(zhēng)議。因此,尋找更安全、有效的改善卵巢儲(chǔ)備功能的方法,正為臨床醫(yī)生所期待。而現(xiàn)有國(guó)內(nèi)高等院校中、西醫(yī)統(tǒng)編教材中并無卵巢儲(chǔ)備功能低下病癥的專門論述,相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也甚少,更缺乏系統(tǒng)、全面的理論闡述和規(guī)范、具有指導(dǎo)意義的臨床證治路徑。因此,本文就DOR的病因病機(jī)、辨證論治、中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)、研究展望等方面進(jìn)行了闡述,探析中醫(yī)藥有效干預(yù)卵巢儲(chǔ)備功能低下的臨床證治路徑,為DOR的中醫(yī)證治提供思路和方法。

    1 病機(jī)探析

    1.1 腎虛血瘀

    中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中尚無相對(duì)應(yīng)DOR的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),涉及“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“經(jīng)斷前后諸證”等病證范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為,腎藏精,主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖。精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì),也是人體生長(zhǎng)發(fā)育及各種功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子;……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”[1]這是中醫(yī)學(xué)理論中最早對(duì)女性生殖過程生理活動(dòng)的描述。腎中精氣充盛,天癸成熟,月經(jīng)來潮而有子,標(biāo)志著女性卵巢生殖周期活動(dòng)的開始;腎中精氣衰退,天癸耗竭,月經(jīng)閉絕,形壞而無子,提示女性卵巢生殖功能的結(jié)束。所以,腎與女性卵巢生理功能密切相關(guān),主宰著女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛與衰退,腎對(duì)女性卵巢生理功能的實(shí)現(xiàn)起著決定性作用。正如《傅青主女科》云“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”[2]。

    腎中精氣的生理效應(yīng)概括為腎陰和腎陽兩個(gè)方面,腎陰虧虛,施化乏源,血??仗?,則月經(jīng)后期而至、經(jīng)來澀少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?,正如《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》言:“月經(jīng)全靠腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸,……漸而至于閉塞不通?!倍I陽虧虛,推動(dòng)乏力,即可導(dǎo)致血行不暢,瘀血內(nèi)蘊(yùn),胞脈閉阻,臨床同樣可見月經(jīng)后期而至、經(jīng)來澀少、閉絕不行。而我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),卵巢儲(chǔ)備功能低下患者臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)后期而至、經(jīng)來澀少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?,伴有婚久不孕、腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、帶下稀少、性欲淡漠、口渴不欲飲,舌淡或紫暗邊有瘀斑,脈沉細(xì)或沉澀等癥,無不與腎虛血瘀有關(guān)。我們運(yùn)用補(bǔ)腎活血中藥治療DOR,結(jié)果顯示:治療組(補(bǔ)腎活血中藥)及對(duì)照組(六味地黃湯)均能明顯升高DOR患者的抑制素B、雌二醇、竇卵泡數(shù)水平,降低促卵泡素、促黃體素、卵巢動(dòng)脈阻力指數(shù)、癥狀積分水平,但治療組在升高抑制素B、竇卵泡數(shù),降低促卵泡素、卵巢動(dòng)脈阻力指數(shù)水平上占有優(yōu)勢(shì),且治療組總有效率91.18%,明顯高于對(duì)照組80.95%,提示補(bǔ)腎活血中藥在改善卵巢儲(chǔ)備功能方面優(yōu)于單純補(bǔ)腎中藥[3]。由此,我們提出了“腎虛血瘀”這一卵巢儲(chǔ)備功能低下的主要病機(jī)觀點(diǎn)。

    1.2 肝、心、脾功能失調(diào)

    腎為先天之本,腎陰腎陽稱為元陰元陽。腎陰對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑組織器官起滋養(yǎng)、濡潤(rùn)作用,腎陽對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑組織器官起推動(dòng)、溫煦作用。腎虛陰陽失調(diào)時(shí),會(huì)導(dǎo)致其他各臟腑的功能失衡,尤以肝、心、脾三臟為主,出現(xiàn)一系列卵巢儲(chǔ)備功能低下時(shí)的伴隨證候。如肝腎同源,肝陰失去腎陰的滋養(yǎng),即“水不涵木”,可出現(xiàn)肝腎陰虛、肝陽上亢之腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、煩躁易怒;心腎相濟(jì),心失腎陰的上承,可引起心腎失濟(jì)、心火上炎之心悸少寐、口苦咽干;腎為元陽,脾失去腎陽的溫煦,可導(dǎo)致脾腎陽虛,運(yùn)化失健之畏寒肢冷、納呆便溏等。故肝、心、脾三臟的功能失調(diào)是卵巢儲(chǔ)備功能低下時(shí)在腎虛的基礎(chǔ)之上出現(xiàn)的病理改變。

    2 辨證論治路徑

    腎虛血瘀為卵巢儲(chǔ)備功能低下的主要病機(jī),遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治原則,補(bǔ)腎填精、活血調(diào)經(jīng)為本病治療大法?!端貑枴じ怪姓摗分杏涊d的中醫(yī)婦科學(xué)第一首治療月事衰少不來的方藥“四烏賊骨藘蘆丸”也體現(xiàn)了這一補(bǔ)腎活血的立法思想。在補(bǔ)腎活血基礎(chǔ)之上,臨證可結(jié)合肝、心、脾三臟的功能失調(diào),予以平肝、清心、健脾之法。

    2.1 主證型

    2.1.1 腎虛證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來量少色淡、閉絕不行,婚久不孕、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、帶下稀少、性欲淡漠,舌淡苔少,脈沉細(xì)。治法:補(bǔ)腎填精,調(diào)補(bǔ)沖任。方藥:歸芍地黃湯加減(《臨床中醫(yī)婦科學(xué)》):當(dāng)歸、赤芍、白芍、淮山藥、熟地、山萸肉、丹皮、丹參、茯苓、女貞子、懷牛膝、菟絲子等。

    2.1.2血瘀證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來澀少、色紫黑、有血塊或閉絕不行,婚久不孕、少腹作脹疼痛拒按、口渴不欲飲,舌紫暗邊有瘀斑,脈沉澀。治法:理氣活血、調(diào)理沖任。方藥:血府逐瘀湯加減(《醫(yī)林改錯(cuò)》):桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹皮、丹參、赤芍、白芍、地黃、生山楂、川續(xù)斷、川芎、柴胡、枳殼等。

    2.2 兼證型

    2.2.1 肝陽上亢證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來量少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?,腰酸腿軟,頭暈?zāi)垦?,煩躁易怒,舌紅苔白,脈細(xì)。治法:平肝潛陽。方藥:天麻鉤藤飲加減(《雜病證治新意》):鉤藤、石決明、山梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神等。

    2.2.2 心腎失濟(jì)證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來量少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)啵募律倜?,口苦咽干,舌紅苔白,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治法:清心寧神。方藥:清心滋腎湯加減(《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》):鉤藤、黃連、丹皮、紫貝齒、山藥、山萸肉、茯苓、蓮子心、紫草、合歡皮、浮小麥等。

    2.2.3 脾腎陽虛證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來量少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?,腰膝酸軟,畏寒肢冷,納呆便溏,舌淡苔白,脈沉細(xì)。治法:健脾溫腎。方藥:健固湯加減(《傅青主女科》):黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、苡仁、菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、肉桂、制附子等。

    3 中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)

    目前對(duì)于DOR的治療,現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)最常用、有效的方法是HRT。在臨床上已經(jīng)證實(shí)HRT可使患者出現(xiàn)周期性月經(jīng),改善患者生殖器官萎縮及圍絕經(jīng)期癥狀,減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。但對(duì)DOR引發(fā)的不孕,HRT可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卒中等疾病發(fā)病危險(xiǎn)[4]。此外,子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等雌激素依賴性疾病,肝膽疾病、胃腸疾病、偏頭痛、腦血管疾病(腦卒中)以及視網(wǎng)膜等疾病的發(fā)生與HRT的應(yīng)用也密切相關(guān)。鑒于上述情況,近年國(guó)內(nèi)外生殖內(nèi)分泌專家試圖在天然植物藥——中草藥中選擇非化學(xué)合成成分的制劑,為改善卵巢儲(chǔ)備功能、提高女性的生育潛能探索出一條安全、有效的途徑。從文獻(xiàn)報(bào)道來看[5],中醫(yī)藥對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下或卵巢早衰的治療研究多從辨證論治、辨病論治、中成藥治療、中醫(yī)藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律等方面入手,并已取得了顯著的臨床療效,既能控制DOR癥狀,又能預(yù)防其發(fā)生及發(fā)展,且無HRT所致的種種弊端。特別是中醫(yī)藥具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)作用,其作用機(jī)理主要有下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、卵巢及子宮局部細(xì)胞因子的產(chǎn)生、自身免疫抑制等幾個(gè)方面[6-8],其在改善卵巢儲(chǔ)備功能、提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性及子宮內(nèi)膜的容受性等方面所具有的優(yōu)勢(shì)已嶄露頭角,具有廣闊前景,應(yīng)充分發(fā)掘出來,并使之規(guī)范化便于推廣運(yùn)用。

    4 研究展望

    卵巢儲(chǔ)備功能反映了女性的生育潛能及生殖內(nèi)分泌功能,故對(duì)其的研究已成為生殖內(nèi)分泌學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)。鑒于目前研究現(xiàn)狀,今后中醫(yī)藥研究重點(diǎn)主要是以下幾個(gè)方面:一是病因研究。從婦科寒熱濕邪、生活所傷、內(nèi)傷七情、體質(zhì)因素四大類入手,尤其注意先天胚胎階段的優(yōu)生防護(hù)、青春期的調(diào)經(jīng)、生育期的助孕安胎等,強(qiáng)調(diào)及早預(yù)防、已病防變的中醫(yī)學(xué)“治未病”理念,防止DOR的發(fā)生和發(fā)展。二是優(yōu)化治療方案的探索。發(fā)揮中醫(yī)藥安全、有效治療DOR的優(yōu)勢(shì)和特色,制訂出規(guī)范化的DOR中醫(yī)證治路徑,使優(yōu)化的診療方案可重復(fù)、推廣。三是中醫(yī)藥作用機(jī)制及靶點(diǎn)的闡釋。對(duì)中醫(yī)藥診治的理、法、方、藥進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究,用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段來解析其作用機(jī)制和靶點(diǎn),為中醫(yī)藥治療DOR的安全性和有效性提供科學(xué)依據(jù)。

    [1]郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:9-10.

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