病理性脾破裂反復誤診1例

楊玉恒 李更新 郝曉尊 李寶 馮春余 馬桂芬

患者,女,33歲,頭暈、乏力 4年,加重 21 h于 2004年 11月18日 11∶30入院?；颊?4年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力,活動后明顯,無嘔血、黑便,無月經(jīng)過多。曾于當?shù)蒯t(yī)院診為“貧血”,服用硫酸亞鐵后癥狀好轉(zhuǎn),能夠正常生活工作。21 h前無明顯誘因再次出現(xiàn)頭暈、乏力,無發(fā)熱、無嘔血及黑便,近期無明顯外傷史。門診以“貧血原因待查:缺鐵性貧血?”收入院。入院時查體:重度貧血貌,面色蒼白,神志清楚。淺表淋巴結(jié)無腫大,心肺無異常發(fā)現(xiàn),腹平軟,肝脾觸診不滿意,雙下肢無指凹性水腫。血常規(guī)示:紅細胞(RBC)2.66×1012/L,血紅蛋白(HGB)68g/L,血小板(PLT)82×109/L,白細胞(WBC)34.5×109/L,淋巴細胞(L)0.08,單核細胞(M)0.17。入院當晚6∶30患者神志淡漠,腹部叩診鼓音,移動性濁音(+)。B型超聲示腹腔積液,尿妊娠試驗(±)。腹穿抽出不凝血,請婦產(chǎn)科會診,考慮患者為宮外孕破裂行急診手術(shù)。開腹后吸出不凝血2600ml,但子宮附件無異常,手術(shù)臺上請外科會診,示脾臟增大平臍,膈面 3處分別為 8cm、7cm、5cm,深1.5cm不規(guī)則破裂口,有新鮮活動出血。臟面上極長 4cm、深 1.5cm破裂口,考慮為病理脾,合并外傷性脾破裂,失血性休克。行脾切除術(shù),脾標本 21cm×12cm×6.5cm。病理示:脾竇區(qū)見灶狀分布體積較大,圓形細胞,部分細胞胞漿內(nèi)富含黏液成印戒狀,細胞輕度異型。冰凍切片 SudanⅢ染色(-);免疫組化:CK顯示脾竇區(qū)大細胞及富含黏液的細胞(+),CD68(-),Lysozyme(-),LCA(-),CD30(-)?？紤]脾臟轉(zhuǎn)移性黏液細胞癌。骨髓片示:骨髓轉(zhuǎn)移瘤。骨髓病理示:骨髓轉(zhuǎn)移性黏液性腺癌。后由于經(jīng)濟原因未進一步檢查。1個月后全身衰竭死亡。討論 本例反復誤診原因是:(1)患者病情復雜,癌腫全身轉(zhuǎn)移,并最終以脾破裂失血性貧血、休克入院,但原發(fā)病灶癥狀不明顯。文獻報道,自發(fā)病理性脾破裂誤診率高達 62.5%[1]。病理性脾腫大的病例中,脾臟異常地充血腫大,包膜張力增大,脾髓質(zhì)變得更脆,而且脾臟超出了肋弓的保護范圍,在輕微的外傷中即可出現(xiàn)破裂,外傷史極易被醫(yī)患雙方忽略。遲發(fā)性脾破裂患者存在一個無臨床癥狀的間歇期,時限長短不一。在間歇期中,患者沒有任何臨床癥狀或僅有輕微的不適(傷后仍然能夠正常上班),這些都增加了本病早期診斷的難度,也是造成誤診誤治的重要原因[2]。(2)臨床醫(yī)師診斷思路狹窄,患者曾有“貧血”,而且口服硫酸亞鐵有效,因此接診醫(yī)師未進一步考慮本次發(fā)病的特征,自認為是慢性貧血過程。對于貧血急劇加重未能考慮到失血性貧血可能,體格檢查時如未發(fā)現(xiàn)外傷,就應想到有閉合性腹腔內(nèi)出血的可能;而婦產(chǎn)科會診時,看到了尿妊娠試驗(±),腹腔穿刺抽出不凝血,即考慮宮外孕,而沒有考慮存在外科出血,致使診斷再次延誤。盡管診斷性腹腔穿刺簡單實用,準確率較高,但也存在缺點,因為其難以判斷臟器損傷的程度、部位、合并其他實質(zhì)臟器損傷情況。在臨床中有時會遇到術(shù)前診斷為脾破裂,術(shù)中發(fā)現(xiàn)并發(fā)肝破裂,如僅靠診斷性腹穿很容易造成漏診或誤診。因此,一旦確定有腹腔內(nèi)出血或疑有脾損傷,如病情允許,應行超聲或 CT檢查。超聲及CT不僅可以確定有無內(nèi)臟損傷,同時還可以判斷損傷的部位、程度及腹腔內(nèi)積血、積液情況,對決定手術(shù)或非手術(shù)治療有重要意義[3];文獻曾有,異位妊娠合并脾破裂的報道[4]。(3)不重視臨床體格檢查,對檢驗分析不全面?；颊咄饪剖中g(shù)發(fā)現(xiàn)脾大平臍,而其身體瘦弱,首診醫(yī)師未能查體發(fā)現(xiàn)腫大脾臟?；颊呷朐簳r血常規(guī)明顯異常,首診醫(yī)師未能及時行骨穿檢查、動態(tài)追蹤血象變化,說明對化驗分析欠全面。動態(tài)觀察患者生命體征及血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積的動態(tài)變化,對本病的早期診斷有極大的幫助[2]。(4)需要綜合分析臨床輔助檢查資料,加強基本功訓練。對于超聲、CT、X射線檢查結(jié)果一定結(jié)合臨床仔細分析,超聲可以發(fā)現(xiàn) 93%以上的脾破裂[5],為常規(guī)方法。在本例的診治中,內(nèi)科臨床醫(yī)生已經(jīng)提請超聲檢查,但是只發(fā)現(xiàn)了內(nèi)臟出血,未能明確出血臟器,致使診療措施曲折。(5)病史詢問不詳細。本例術(shù)后追問病史,入院前 1周曾有洗澡時跌倒病史。巨大的脾臟腫瘤一般具有一些全身癥狀或局部疼痛,本例雖然術(shù)后病理回報曾反復追問,沒有上述情況。但是,詳細地收集病史,尤其是外傷史,非常重要。因為生活工作中輕微的外傷常被忽略,更不容易與脾破裂如此嚴重的臟器損傷聯(lián)系起來。患者在做日?；顒踊蛏磉\動時,由于膈肌、腹肌的強力收縮,腹內(nèi)壓急劇升高并作用于脾臟等腹內(nèi)臟器,而脾周圍的韌帶則牽拉腫大、脆弱、被膜薄弱的脾臟,最終導致脾臟的破裂[1]。

本例患者原發(fā)病嚴重,預后已不可逆轉(zhuǎn),雖然沒有因反復誤診而造成直接的危及生命,但卻因此多承受了外科打擊,延長了恢復時間,教訓是深刻的。因此臨床醫(yī)師一定要重視病史和臨床體格檢查,切忌思路狹窄,要有全面、獨立自主的分析判斷能力,并時刻不能放松臨床“三基”訓練,盡量減少誤診。

1 胡銘榮,徐德征,孫玉林,等.自發(fā)性脾破裂 18例報告.臨床外科雜志,2005,13:423-425.

2 黃雁斌,潘一明,謝敏.遲發(fā)性脾破裂 47例臨床報告.中國廠礦醫(yī)學,2004,17:284-285.

3 王立剛.外傷性脾破裂診治進展.華北煤炭醫(yī)學院學報,2007,9:497-498.

4 劉春燕,張海燕,李亞威.異位妊娠合并脾破裂.中華當代醫(yī)學,2005,3:85.

5 張宇靖,孫立群.超聲與CT在急性肝脾破裂診斷中的應用價值分析.齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2008,29:1983-1984.