護(hù)理文書(shū)的記錄缺陷及管理對(duì)策

田大靜 呂桂玲 王靜

護(hù)理文書(shū)的記錄缺陷及管理對(duì)策

田大靜 呂桂玲 王靜

護(hù)理文書(shū);記錄;缺陷;管理;對(duì)策

在當(dāng)前患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng),《護(hù)士條例》頒布并實(shí)施的形勢(shì)下,臨床護(hù)理工作面臨著極大的壓力和挑戰(zhàn)。但在醫(yī)院內(nèi)部,護(hù)理人員當(dāng)中尚存在著法律意識(shí)不夠強(qiáng)[1,2],對(duì)醫(yī)療文件的重要性認(rèn)識(shí)不足的現(xiàn)象?！芭e證責(zé)任倒置”的實(shí)施,病歷已成為醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一,也是判定責(zé)任的重要依據(jù)之一[3]。因此注重規(guī)范和完善各種護(hù)理文書(shū)的記錄,增強(qiáng)護(hù)士的維權(quán)意識(shí)勢(shì)在必行[4]。通過(guò)分析我院護(hù)理文書(shū)記錄中存在的問(wèn)題并制訂相應(yīng)的管理對(duì)策,旨在提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),做到防患于未然。

1 臨床資料

隨機(jī)抽取我院 2009年 8月,6個(gè)病區(qū)的、住院時(shí)間超過(guò) 7 d的一級(jí)護(hù)理現(xiàn)運(yùn)行病歷60份。檢查內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄Ⅰ、Ⅱ和危重患者護(hù)理記錄單。檢查由一名護(hù)理部質(zhì)控人員采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、對(duì)存在的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)記錄并即時(shí)與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)(或責(zé)任護(hù)士)溝通的方式進(jìn)行。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸類分析。

2 存在問(wèn)題

2.1 體溫單 體溫單中存在的問(wèn)題主要是由于護(hù)理人員工作不認(rèn)真造成的。問(wèn)題主要表現(xiàn)為：(1)體溫 ＞37.5℃的患者和危重患者遺漏繪制每日 4次體溫;(2)相臨體溫之間漏連線;(3)發(fā)熱患者物理降溫后未在體溫單上標(biāo)示;(4)測(cè)量后的血壓未及時(shí)填寫(xiě)在體溫單上;(5)手術(shù)后日數(shù)應(yīng)連續(xù)寫(xiě)至術(shù)后10 d,但續(xù)頁(yè)碼時(shí)忘記繼續(xù)填寫(xiě);(6)灌腸后排便次數(shù)未寫(xiě)在體溫單上;(7)過(guò)敏藥物未標(biāo)示在體溫單上;(8)記錄尿量的醫(yī)囑執(zhí)行后未將 24h總尿量記錄在體溫單上;(9)體溫單續(xù)頁(yè)時(shí)出現(xiàn)頁(yè)碼連接錯(cuò)誤。

2.2 醫(yī)囑單 醫(yī)囑單出現(xiàn)的缺陷主要是由于法律意識(shí)淡漠造成的。問(wèn)題表現(xiàn)為：(1)醫(yī)生下醫(yī)囑未簽名但護(hù)士已執(zhí)行;(2)少數(shù)臨時(shí)即刻醫(yī)囑不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行;(3)個(gè)別科室醫(yī)囑單上護(hù)士簽名欄目出現(xiàn)同一姓名多人手跡的現(xiàn)象;(4)部分非執(zhí)業(yè)護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)生簽名上無(wú)指導(dǎo)老師簽名;(5)非搶救狀態(tài)下執(zhí)行口頭醫(yī)囑。例如：發(fā)熱患者的護(hù)理記錄中記錄了物理降溫的措施,但臨時(shí)醫(yī)囑單上無(wú)物理降溫的醫(yī)囑;(6)臨時(shí)醫(yī)囑單續(xù)頁(yè)時(shí)漏填頁(yè)碼。

2.3 護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單(包括一般患者護(hù)理記錄單Ⅰ、Ⅱ和危重患者記錄單)中存在的問(wèn)題主要是由于法律意識(shí)淡漠、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的基本功較差、科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位所致。

2.3.1 一般患者護(hù)理記錄單Ⅰ中存在評(píng)估漏項(xiàng)現(xiàn)象。

2.3.2 一般患者護(hù)理記錄單Ⅱ存在的問(wèn)題較多,主要表現(xiàn)在：①臨時(shí)醫(yī)囑單中已下?lián)衿谑中g(shù)的醫(yī)囑,部分醫(yī)囑護(hù)士已執(zhí)行,但護(hù)理記錄中未記錄;②護(hù)理記錄單中記錄患者有嘔吐,但醫(yī)生的病程記錄中描述患者無(wú)惡心、嘔吐,出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象;③吸氧患者無(wú)吸入氧氣流量的描述;④綜合心電監(jiān)護(hù)的患者缺乏監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)結(jié)果的描述;⑤病情記錄描述不全面且缺乏連續(xù)性,例如：有一復(fù)合外傷患者,右肩、右手、左踝均有損傷,在首次護(hù)理記錄中描述詳細(xì),但在以后的記錄中,不是只描述右肩傷口情況就是只描述右手或左踝情況,沒(méi)有一次全面描述患者右肩、右手、左踝損傷后的恢復(fù)情況;⑥氣管切開(kāi)患者未描述切口情況;⑦產(chǎn)科待產(chǎn)孕婦不描述胎兒心率情況;⑧護(hù)理記錄中出現(xiàn)略語(yǔ)。例如：“待術(shù)”、“無(wú)應(yīng)激日一次”等;⑨首次護(hù)理記錄中無(wú)患者的診斷、入院方式、入院時(shí)間記錄;⑩個(gè)別護(hù)士出現(xiàn)提前書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄現(xiàn)象;○11一般患者護(hù)理記錄Ⅰ和Ⅱ出現(xiàn)自相矛盾的現(xiàn)象。例如：護(hù)理記錄Ⅰ中評(píng)估患者“走路不穩(wěn)”,但同一患者護(hù)理記錄Ⅱ中描述“運(yùn)動(dòng)能力正?！?○12輔助檢查中與疾病密切相關(guān)的主要陽(yáng)性結(jié)果在護(hù)理記錄中未體現(xiàn);○13危重患者未做到每 4小時(shí)記錄生命體征一次;○14個(gè)別科室的危重患者護(hù)理記錄中發(fā)現(xiàn)數(shù)項(xiàng)護(hù)理操作記錄均由一名護(hù)士簽同一執(zhí)行時(shí)間;○15護(hù)理記錄中描述技術(shù)操作多,描述觀察病情方面的內(nèi)容少,缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容;○16護(hù)理記錄中出現(xiàn)涂改、刀刮現(xiàn)象。

3 管理對(duì)策

3.1 進(jìn)行全員普法教育,規(guī)范護(hù)理行為。護(hù)理管理者必須從法律的角度去審視護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性、繁瑣性,去審視護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士素質(zhì)教育的必要性[4],為此,我們利用一個(gè)季度的時(shí)間在全院醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展了“規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量”的專項(xiàng)治理活動(dòng),組織全院醫(yī)務(wù)人員重新學(xué)習(xí)規(guī)章制度、操作規(guī)程,進(jìn)行履行崗位職責(zé)教育,將醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)和檢查作為活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行整改。聘請(qǐng)醫(yī)療法律顧問(wèn)講解臨床醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生原因、防范措施及醫(yī)療賠償?shù)慕逃?xùn),提醒全體醫(yī)護(hù)人員在工作中認(rèn)真學(xué)法、懂法、用法,規(guī)范自己的行為,維護(hù)自己和患者的權(quán)益。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練,提高書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)記錄的基本功。護(hù)理部印制“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范”下發(fā)到每個(gè)科室,要求各科護(hù)士長(zhǎng)在指定的時(shí)間內(nèi)組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)。對(duì)于“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范”中的疑問(wèn)及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到護(hù)理部,護(hù)理部將各科在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中反饋的問(wèn)題進(jìn)行匯總后制作成多媒體課件,在全院護(hù)士學(xué)術(shù)會(huì)議上進(jìn)行講座,使護(hù)士們知道新入院患者、手術(shù)后患者、一般患者及危重患者的護(hù)理記錄應(yīng)如何去寫(xiě)、寫(xiě)哪些內(nèi)容,護(hù)理部質(zhì)控組將檢查發(fā)現(xiàn)的護(hù)理記錄問(wèn)題匯總后,在全院護(hù)士專項(xiàng)治理大會(huì)上進(jìn)行護(hù)理記錄的實(shí)例點(diǎn)評(píng),對(duì)問(wèn)題多的科室點(diǎn)名批評(píng)。

3.3 加強(qiáng)責(zé)任心教育,提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。讓護(hù)理人員明白患者的權(quán)利、護(hù)士的職責(zé)、義務(wù)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),給患者服務(wù)時(shí)確保護(hù)理質(zhì)量[5]。

3.4 層層負(fù)責(zé),人人把關(guān),實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合。要求記錄者自查、責(zé)任護(hù)士再查、護(hù)士長(zhǎng)(或科室質(zhì)控護(hù)師)審查,把好記錄的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān),防止不合格的護(hù)理記錄出科歸檔。護(hù)理部質(zhì)控組定期到病案室抽查出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查并與經(jīng)濟(jì)考核掛鉤。

總之,護(hù)理記錄要達(dá)到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整[6]、規(guī)范和完美的目標(biāo),護(hù)士及護(hù)理管理者必須付出艱苦的努力,同時(shí)有賴于醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)和全程、全員的參與質(zhì)控[7]。

1 周祖華,宋清,韓蕾,等.淺議護(hù)理質(zhì)量管理存在的弊端及改進(jìn)措施.中國(guó)護(hù)理管理,2005,5：28-29.

2 楊亞娟,周立,蔣少華.護(hù)理安全信息通報(bào)在安全質(zhì)量管理中的作用.解放軍護(hù)理雜志,2005,22：87-88.

3 甘香,歐秋霞.危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策.中國(guó)護(hù)理管理,2005,5：22-24.

4 張曉明.護(hù)理記錄行為與依法維權(quán)意識(shí)的調(diào)查分析.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2002,19：140-141.

5 陳易一.臨床護(hù)理記錄單中存在的糾紛隱患及對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志,2002,19：61-62.

6 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(施行)》的通知.5-16.

7 解穎,沙儒.護(hù)理記錄缺陷分析與干預(yù)對(duì)策.中華護(hù)理雜志,2003,38：362-364.

R 192.6

A

1002-7386(2010)06-0752-02

071051 河北省保定市第三中心醫(yī)院(田大靜);河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(呂桂玲、王靜)

2009-12-17)