下頜骨切除腓骨肌皮瓣修復(fù)病人的護(hù)理

范改萍,李 青

因腫瘤、外傷感染等原因造成下頜骨缺損,不僅影響外形,而且會出現(xiàn)明顯的生存質(zhì)量下降。近20年來,隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,血管化的游離組織瓣移植修復(fù)口腔頜面部手術(shù)后缺損日益受到重視。腓骨肌皮瓣移植是重建大型下頜骨缺損的有效方法之一[1],同時對臨床護(hù)理工作提出了更高的要求和新的課題。我科自2002年開展腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損手術(shù),有效恢復(fù)了病人的口腔頜面外形及生理功能,取得了良好效果。

1 臨床資料

本組20例病人,其中男 16例,女4例;年齡 19歲～68歲;下頜骨成釉細(xì)胞瘤12例,牙齦癌6例,頜骨中心性癌2例,惡性者同期行頸清掃術(shù)。除1例皮瓣壞死外其余均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 向病人介紹手術(shù)方式和麻醉方法,讓病人了解手術(shù)特點和治療效果,消除病人思想顧慮,使其積極配合手術(shù)。術(shù)前3 d采用氯己定漱口,以減少口腔內(nèi)細(xì)菌,保持口腔清潔衛(wèi)生。術(shù)前8 h禁飲食,做好胃腸道、皮膚準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)特點和手術(shù)方式需要,對病人術(shù)后可能遇到的問題進(jìn)行耐心、細(xì)致講解,協(xié)助病人進(jìn)行頭部制動時軀體移動、深呼吸后咳嗽、床上大小便等訓(xùn)練,向病人及家屬解釋術(shù)后需留置的各種管道及其護(hù)理方法。注意病人的心理變化,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜類藥物以控制病人情緒,保證充足睡眠。通過多普勒血管檢查對擬制備游離腓骨肌皮瓣的下肢做詳細(xì)的臨床檢查,避免在供皮區(qū)血管進(jìn)行輸液治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化,及時清除口腔、呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,24 h內(nèi)密切觀察傷口疼痛及滲血情況,保持引流管通暢,防止引流管打折、扭曲、受壓,準(zhǔn)確記錄引流液的色、量、質(zhì),如引流量多且呈鮮紅色,應(yīng)及時報告主管醫(yī)生給予處理,顏色由血性漸變?yōu)榈t色,量逐漸減少,少于30 mL時拔除引流管。

2.2.2 體位 術(shù)后平臥3 d,頭部制動處于正中,以保證吻合的血管通暢,不能左右擺動,避免皮瓣受壓而發(fā)生皮瓣壞死、吻合血管扭曲影響血液供應(yīng),可適當(dāng)行頸后部按摩及全身按摩,同時做好皮膚護(hù)理,防止壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 皮瓣的護(hù)理

2.2.3.1 皮瓣血液循環(huán)觀察 術(shù)后血液循環(huán)不良,受區(qū)血管阻塞,尤其是靜脈栓塞,是導(dǎo)致皮瓣移植失敗的主要原因[2]。靜脈栓塞主要由靜脈扭曲、血腫或負(fù)壓引流壓迫所致。注意觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性、質(zhì)地和毛細(xì)血管充盈時間,了解移植皮瓣血液供應(yīng)情況。做針刺放血,增加血循環(huán),檢查毛細(xì)血管充盈試驗、皮瓣腫脹程度。皮瓣顏色發(fā)紅,溫度較高于正常皮膚為正常。如果皮瓣顏色發(fā)紫發(fā)黑,為壞死征兆,應(yīng)該密切觀察。同時皮瓣邊緣縫合處可行間斷拆線,促進(jìn)血液回流。如果皮瓣顏色發(fā)白,則為動脈危象,如果皮瓣顏色發(fā)紫,則為靜脈危象,說明靜脈有血栓形成,應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。我科1例皮瓣壞死病人術(shù)后第4天皮瓣邊緣發(fā)紫發(fā)黑,第5天摘除壞死皮瓣及移植腓骨及鈦板,加強傷口換藥后傷口愈合出院。

2.2.3.2 皮瓣溫度觀察 皮瓣移植后有溫度下降的現(xiàn)象,特別是在冬季,但不能低于健側(cè)3℃～6℃。此時可對皮瓣加以保溫處理,可于表面覆蓋棉墊,并用白熾燈照射,照射時注意正常皮膚及眼睛,要用黑布遮蓋雙眼,皮瓣顏色發(fā)紅、溫度較高于正常皮膚為正常。

2.2.4 取瓣區(qū)肢體的觀察 術(shù)后患肢加壓包扎,抬高患側(cè)下肢以利于靜脈血液回流,觀察患肢趾端血液循環(huán)、腫脹及足背動脈搏動情況,前3 d每小時 1次,第4天、第 5天 2 h觀察 1次,發(fā)現(xiàn)腫脹及時通知醫(yī)生,及時進(jìn)行適當(dāng)松解。

2.2.5 口腔護(hù)理 口腔是一個污染的環(huán)境,雖然帶血管的皮瓣有一定的抗感染力,但如果發(fā)生感染仍可導(dǎo)致皮瓣壞死。術(shù)后由于下頜制動和鼻飼飲食,口腔自潔作用減弱,易發(fā)生厭氧菌感染影響傷口愈合,應(yīng)及時清洗并保持傷口清潔,每天用氯己定液做口腔護(hù)理,口腔內(nèi)傷口用1%碘伏涂擦,以消除腐敗性口臭,保持口腔清潔,減少感染的機會。

2.2.6 心理護(hù)理 術(shù)后由于傷口疼痛,強迫體位,擔(dān)心皮瓣壞死、顏面畸形等原因,病人易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不安情緒,引起交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增多,導(dǎo)致末梢血管收縮影響皮瓣成活。因此,術(shù)前應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系,對病人進(jìn)行耐心、細(xì)致的健康教育,鼓勵病人及家屬提出圍術(shù)期的有關(guān)問題,給予解釋及指導(dǎo),術(shù)后及時巡視病房,加強溝通,正確領(lǐng)會病人的意愿和情感需求,從其眼神觀察病人情緒的變化,及時掌握其心理變化,鼓勵家屬給予心理支持,樹立治療信心。

3 討論

游離腓骨肌皮瓣移植修復(fù)下頜骨缺損可恢復(fù)病人的口腔頜面部畸形及生理功能,提高了病人的生存質(zhì)量,在頭頸部缺損修復(fù)中有很大的靈活性和可靠性[3]。但手術(shù)易因感染或血液供應(yīng)受阻而致手術(shù)失敗,術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的危險性大,因此術(shù)后應(yīng)密切觀察移植組織的血液循環(huán)情況[4],尤其是窗口皮瓣血液供應(yīng)情況,同時加強基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理,防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。作為頭頸科護(hù)理人員,不僅要有豐富的基礎(chǔ)知識,更應(yīng)了解專業(yè)的新理論,拓寬自己的知識面,以更好地為病人服務(wù)。

[1] 李雪梅,蘇換香.游離腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損的護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜志,2002(3):80.

[2] 李素云.腓骨肌皮瓣修復(fù)口腔下頜骨復(fù)合缺損的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(3C):757-758.

[3] 毛馳,俞光巖,彭歆,等.46例口腔頜面部游離腓骨瓣移植的臨床分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2002,16(1):51-53.

[4] 劉東哲.游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的早期觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(4A):888-889.