乳腺癌保乳手術(shù)治療進(jìn)展

1 保乳治療選擇指征的進(jìn)展 早期乳腺癌保乳術(shù)治療的指征之一是單發(fā)病灶。然而,加拿大學(xué)者伍茲(Woods)等比較了多灶或多中心乳腺癌患者與單一病灶乳腺癌患者,接受保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。

該研究納入 1989～2005年間、19754例被診斷為Ⅰ ～Ⅱ期乳腺癌的女性患者,按照其病灶是否單發(fā)進(jìn)行分組,其中,接受乳腺癌保乳術(shù)的患者為 11983例(單一病灶組 11683例,多發(fā)病灶組 300例)。中位隨訪時(shí)間為 7.9年。研究結(jié)果表明:在全乳切除術(shù)后,多發(fā)病灶組乳腺癌復(fù)發(fā)率高于單一病灶組,而在接受保乳術(shù)治療的兩組患者中,局部復(fù)發(fā)率無顯著差異。這也就是說,對于某些多灶或多中心乳腺癌患者而言,保乳術(shù)也可成為合理的手術(shù)方式,患者局部復(fù)發(fā)率并不高于接受保乳手術(shù)的單一病灶患者。

2 保乳術(shù)術(shù)前評估的進(jìn)展 為了確保乳腺癌保乳手術(shù)的安全性,我們需要對癌癥病灶在導(dǎo)管內(nèi)的擴(kuò)散情況進(jìn)行一定的預(yù)測。日本學(xué)者久松(Hisamatsu)等認(rèn)為,在明確乳腺癌患者導(dǎo)管內(nèi)擴(kuò)散情況及腫物的癌腫大小方面,三維磁共振成像(3D-MRl)通過連續(xù)斷層掃描,將成為很有臨床價(jià)值的影像診斷方式。研究者對 543例術(shù)前接受 3D-MRI檢查的患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn),3D-MRI的檢出率為 98%。而根據(jù) 3D-MRI的影像,術(shù)者可以對保乳術(shù)及手術(shù)切緣寬度進(jìn)行選擇。在 3D-MRI引導(dǎo)下的保乳術(shù),手術(shù)局部失敗率僅為1.6%。這些研究結(jié)果表明,3D-MRI圖像影像可對癌腫在導(dǎo)管內(nèi)的擴(kuò)散情況進(jìn)行很好的預(yù)測,從而指導(dǎo)保乳手術(shù)的進(jìn)行。因此,應(yīng)選擇 3D-MRI影像顯示病灶呈局限性的乳腺癌患者進(jìn)行安全的保乳手術(shù)。

3 保乳治療術(shù)中最小切緣的研究 通常認(rèn)為,在行保乳術(shù)局部切除時(shí)一并切除的正常乳腺組織越多,乳腺癌局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)就越低,但切除的組織越多,乳腺的局部外觀就越不理想,因此目前對于在保乳術(shù)中應(yīng)切除多少腫瘤周圍正常組織尚無統(tǒng)—的意見。

在本次大會(huì)上,法國學(xué)者熱弗雷洛特(Geffrelot)等對 1973-2002年間、接受保乳手術(shù)及術(shù)后放療的 4832例乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查,以明確保乳術(shù)后可獲局部控制的最小切緣。其中,有明確切緣情況的患者有 2569例,分為陰性組(切緣 ＞1 mm)、近陽性組(＜1 mm)和陽性組,其 5年局部復(fù)發(fā)率分別為 2%、4.6%和 9%,而切緣是浸潤性癌還是原位癌則對局部復(fù)發(fā)無影響。研究結(jié)果顯示,原發(fā)病灶完全切除的條件為陰性切緣達(dá) 1 mm(摘要號 515)。該研究為臨床上如何最大限度地降低局部復(fù)發(fā)可能,同時(shí)又保持乳腺的正常外觀提供了理論支持。

4 保乳術(shù)后無放療的研究進(jìn)展 目前,乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合放療是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而對于某些在內(nèi)分泌治療后、局部復(fù)發(fā)率可降低的患者,保乳術(shù)后是否仍有必要采取放療則尚無共識。日本學(xué)者西村(Nishimura)等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究,嚴(yán)格選取滿足以下條件的 123例乳腺癌患者:①觸診腫物直徑(≤3 cm;②淋巴結(jié)陰性;③術(shù)前未曾接受過治療;④≥50歲且絕經(jīng);⑤雌激素受體陽性;⑥術(shù)中標(biāo)本切片顯示陰性切緣為 5mm。在這些患者中,僅6例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。結(jié)果顯示,對于具有淋巴結(jié)陰性、原發(fā)灶較小、切緣陰性等良好特征的絕經(jīng)后乳腺癌患者,保乳術(shù)后可不行放療。上述入選條件可能確保了保乳術(shù)后不進(jìn)行放療的安全性,使?jié)M足要求的患者即使在術(shù)后不接受放療亦可保證局部不復(fù)發(fā)。