危重病人護(hù)理記錄問(wèn)題分析與對(duì)策

王璐璐

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)理文件的重要項(xiàng)目,是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄,也是處理醫(yī)療糾紛的法律證明文件。因此,護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)尤為重要。本文針對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)對(duì)策,以提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1 臨床資料

資料來(lái)源于我院病案室,分析總結(jié) 2006年 1月 ～2009年1月我院 200份危重病人護(hù)理記錄,男 114例,女 86例。年齡32～86歲,平均 62歲。治愈 79例,好轉(zhuǎn) 15例,未愈 4例,死亡 102例。

2 問(wèn)題分析

2.1 法律意識(shí)淡薄,自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)

對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足[1],在臨床護(hù)理過(guò)程中,只重視治療護(hù)理效果,而不重視文書(shū)記錄,造成多做少記,做了不記等現(xiàn)象。一些侵襲性的護(hù)理操作,如導(dǎo)尿、靜脈插管或風(fēng)險(xiǎn)比較大的護(hù)理操作,只作簡(jiǎn)單告知而無(wú)記錄及知情同意簽字,反映出護(hù)士的證據(jù)意識(shí)薄弱。

2.2 護(hù)理記錄不及時(shí)、不完整、缺乏連續(xù)性

及時(shí)性包括及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理、及時(shí)處理醫(yī)囑、及時(shí)記錄。護(hù)理記錄不及時(shí)通常表現(xiàn)為:(1)護(hù)理記錄集中在交班前書(shū)寫(xiě),忽略記錄的時(shí)限性。(2)部分護(hù)士習(xí)慣把治療護(hù)理工作全部做完才做一次文字記錄,而不是連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的記錄。(3)在搶救危重病人過(guò)程中,因繁忙和疏忽而未能及時(shí)記錄,應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。有些工作人員,當(dāng)時(shí)來(lái)不及記錄,過(guò)后只補(bǔ)記用藥及搶救過(guò)程,搶救后病人的病情未及時(shí)記錄。(4)住院過(guò)程中病情出現(xiàn)新的變化,護(hù)士重點(diǎn)記錄新的病情,往往忽視了原發(fā)病的記錄。(5)病人病情變化,如發(fā)熱病人體溫 39.5℃,采取護(hù)理措施后效果怎樣,沒(méi)有記錄。這些都使得護(hù)理記錄失真,當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)則不能提供有利的證據(jù)[2]。

2.3 護(hù)理記錄不客觀,缺乏真實(shí)性

表現(xiàn)在某些護(hù)士對(duì)病人的主客觀資料上認(rèn)識(shí)不清,記錄中時(shí)常出現(xiàn)主客觀資料判定混淆[3]。護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí),應(yīng)在認(rèn)真觀察的基礎(chǔ)上,如實(shí)記錄病人疾病發(fā)生、發(fā)展與診療護(hù)理的過(guò)程,記錄者必須親自觀察、監(jiān)測(cè)、核實(shí)護(hù)理過(guò)程,才能寫(xiě)出符合實(shí)際的記錄。護(hù)理級(jí)別與病情不符,如昏迷病人為二級(jí)護(hù)理。意識(shí)障礙病人的昏迷程度則無(wú)具體描述。

2.4 護(hù)理記錄用詞不準(zhǔn)確、泛化,無(wú)?？铺攸c(diǎn)

(1)部分護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí),專科技能掌握不熟練。記錄中存在語(yǔ)言不夠精煉、口語(yǔ)化、未用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),如“隨時(shí)吸痰、按計(jì)劃執(zhí)行”,“生命體征穩(wěn)定、神清、繼觀”等等。濫用標(biāo)點(diǎn)符號(hào),有的字跡模糊,語(yǔ)句含糊,反映不出病人的真實(shí)情況。(2)記錄重點(diǎn)不突出、反映不出?？铺攸c(diǎn),缺乏有價(jià)值的東西[4]。如胃出血病人未記錄大便的次數(shù)與顏色,心肌梗死病人未記錄心電圖的改變。

2.5 護(hù)理內(nèi)容缺如、涂改,重抄護(hù)理記錄,代簽名

某些護(hù)士見(jiàn)病人精神尚好,就不按時(shí)測(cè)血壓,而主觀參照之前的數(shù)據(jù)填寫(xiě)?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范(試行)》規(guī)定,護(hù)理記錄中如需進(jìn)行修改,用雙劃線劃在需要修改的地方,修改后能辨別原字跡,并簽姓名、日期。有些記錄為了保持頁(yè)面整潔而用刀片刮去原字跡,或是為了應(yīng)付檢查,采取專人轉(zhuǎn)抄、代簽名,缺什么補(bǔ)什么的辦法,導(dǎo)致原始資料丟失。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其真實(shí)性和可信性讓人質(zhì)疑。

2.6 護(hù)理記錄與醫(yī)師記錄不相符,缺少實(shí)驗(yàn)室檢查記錄

(1)如高血壓合并心功能不全的病人,醫(yī)師記錄病人訴心慌、頭昏、血壓 165/100mmHg,而護(hù)理記錄中記錄病人未訴不適、血壓正常,影響護(hù)理記錄的真實(shí)性。(2)危重病人護(hù)理記錄中常有“抽血?dú)?、抽血常?guī)、電解質(zhì)、留尿常規(guī)、X線檢查”等,但記錄中沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高護(hù)士的綜合素質(zhì)

3.1.1 加強(qiáng)臨床專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí),提高護(hù)理記錄水平 加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)應(yīng)從學(xué)習(xí)臨床急危重癥、術(shù)后監(jiān)護(hù)、?？浦R(shí)等方面入手,通過(guò)護(hù)理查房、專題講座、疑難病例討論以及護(hù)理程序臨床觀察學(xué)、疾病癥狀等知識(shí)培訓(xùn),增加臨床危重監(jiān)護(hù)知識(shí)的儲(chǔ)備,提高護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平和臨床判斷力,從根本上提高護(hù)理記錄水平。

3.1.2 增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí),加強(qiáng)自我保護(hù) 認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)理管理辦法》等法律知識(shí),熟悉法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)要求。工作中認(rèn)真、負(fù)責(zé)、細(xì)心,以法律為準(zhǔn)繩,規(guī)范言行,用法律來(lái)維護(hù)服務(wù)對(duì)象及自身的正當(dāng)權(quán)益,從而做到守法和用法[5]。

3.1.3 重視護(hù)士的在職教育,提高護(hù)士整體素質(zhì) 應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的知識(shí)講座,拓寬知識(shí)面;進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”崗位知識(shí)培訓(xùn);積極支持和激勵(lì)護(hù)士參加成人教育、自學(xué)考試等多種形式的繼續(xù)教育,選派各專科護(hù)士(長(zhǎng))外出參觀、進(jìn)修學(xué)習(xí)。

3.2 不斷完善護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 以護(hù)理觀察和具體護(hù)理措施為記錄重點(diǎn) 護(hù)士要深入病房,認(rèn)真觀察,不能憑主觀想象來(lái)記錄,也不能照搬上一班書(shū)寫(xiě)記錄。準(zhǔn)確記錄對(duì)病人現(xiàn)存和潛在的健康問(wèn)題及采取哪些相應(yīng)護(hù)理措施。

3.2.2 危重病人按時(shí)間進(jìn)程記錄 護(hù)理記錄貫穿危重病人住院全過(guò)程,要求護(hù)理記錄客觀、連續(xù)、動(dòng)態(tài),體現(xiàn)病人不同階段的護(hù)理,隨病情的變化,不斷評(píng)估、修正和補(bǔ)充。

3.2.3 搶救病人補(bǔ)充記錄的時(shí)間和方法 《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十九條規(guī)定:因搶救急危重病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)充記錄應(yīng)根據(jù)病情變化的時(shí)間順序、出現(xiàn)癥狀先后及生命體征的變化進(jìn)行書(shū)寫(xiě),體現(xiàn)出病情變化的連續(xù)性,不允許時(shí)間顛倒、順序顛倒、不合邏輯的補(bǔ)記,保證病案記錄的完整性和真實(shí)性。

3.2.4 用科學(xué)的方法提高護(hù)理記錄效率 護(hù)理記錄可以借鑒“三個(gè)隨時(shí)、三個(gè)重點(diǎn)、三個(gè)不能有”的原則。即有問(wèn)題隨時(shí)記,病情變化隨時(shí)記,特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記。重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、護(hù)理行為。主觀的描述、判斷和結(jié)論不能有,自相矛盾的記錄不能有,含糊其詞的記錄不能有。

3.3 強(qiáng)化護(hù)理記錄質(zhì)量,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

3.3.1 分級(jí)負(fù)責(zé),層層把關(guān) 實(shí)施各科室逐級(jí)負(fù)責(zé)制,即責(zé)任護(hù)士 -科內(nèi)質(zhì)控組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)控體系,及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)并改正書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)的錯(cuò)誤。護(hù)理部成立由各科室護(hù)士長(zhǎng)參與的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查組,不定期抽查危重患者護(hù)理記錄。對(duì)不合格的護(hù)理記錄在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上講評(píng),并將質(zhì)量與獎(jiǎng)金,以促進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量的提高。

3.3.2 合理調(diào)配人力資源 護(hù)理工作繁忙,護(hù)士還要兼顧取藥、記帳、查賬等工作,沒(méi)有時(shí)間深入接觸、觀察病人和及時(shí)記錄。要合理安排人力資源,注重互補(bǔ)原則,使護(hù)理人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)、職稱比例及能力差異上做到強(qiáng)弱互補(bǔ)[6],以保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作及時(shí)完成,使護(hù)理記錄更及時(shí)、更具體。

4 小 結(jié)

護(hù)理記錄質(zhì)量不斷完善和提高是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要管理者和護(hù)理人員在不斷提高專業(yè)水平的同時(shí),注重綜合素質(zhì)的提高,增強(qiáng)法律意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí),總結(jié)研究危重病人護(hù)理記錄的新問(wèn)題、新情況,使危重病人護(hù)理記錄水平不斷改進(jìn)、不斷提高、不斷規(guī)范。使護(hù)理記錄適應(yīng)護(hù)理科學(xué)的發(fā)展要求,確保護(hù)理記錄的質(zhì)量,從根本上杜絕護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題,減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。

[1] 譚春花.危重患者護(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查分析與對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2007,5:103.

[2] 古今穎.護(hù)理記錄缺陷的原因分析及其改進(jìn)對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(10):79-81.

[3] 宋心然,周清宏,李冠花.護(hù)理記錄存在的缺陷與對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,2(24):210-211.

[4] 席淑華,嚴(yán)愛(ài)萍,王雅芳,等.急診搶救記錄存在的缺陷與防范對(duì)策[J].上海護(hù)理,2005,5(6):58.

[5] 尹桐香.護(hù)理病例缺陷與管理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2007,1:102.

[6] 何鑾珍.120例危重患者護(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查分析與管理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2006,12:105.