小兒急性膿胸早期手術(shù)治療的體會

潘 和，王德偉，劉 琪，陳春明

（1.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?571101；2.?？谑懈轻t(yī)院，海南 ?？?570311；3.臨高縣人民醫(yī)院，海南 臨高 571800）

我們選擇3家醫(yī)院1999年2月至2008年12月收治的小兒急性膿胸54例，回顧分析其臨床診治資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例，男性30例，女性24例；平均年齡10個月-13歲；農(nóng)村患者40例，城鎮(zhèn)患兒14例；右側(cè)膿胸32例，左側(cè)膿胸20例，雙側(cè)膿胸2例。其中膿氣胸4例，病程在兩周以內(nèi)者10例，2-4周者38例，4周以上6例。均有發(fā)熱、胸痛、呼吸急促、白細胞計數(shù)增高等表現(xiàn)。54例均經(jīng)胸腔穿刺抽出膿液明確診斷，術(shù)前術(shù)后抽膿液行細菌學檢查。陽性42例，其中葡萄球菌22例，大腸桿菌10例，肺炎雙球菌10例，綠膿桿菌2例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管靜脈復合麻醉，取健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)胸后外側(cè)切口長4-5cm，于第6肋間進胸。入胸后見膿腔內(nèi)多為黏稠膿液，膿塊狀如膠凍樣，膿腔多房性，徹底清除膿液、膿苔及壞死肉芽組織，剝離限制肺膨脹的臟層纖維板，上至胸膜頂，下至膈肌和肋膈角，壁層纖維板不予剝離。對合并有支氣管胸膜瘺及膿腫者行瘺口修補及包括肺膿腫之肺楔形切除術(shù)。對位于肺表面的小膿腫，清除膿液后縫合即可，不必切除過多的肺組織，對于個別大量漏氣的肺表面用小圓針粗絲線縫合。關(guān)胸前，用0.2％甲硝唑反復沖洗胸腔并浸泡10min。因術(shù)后肺破口漏氣或血胸均影響肺復張，是手術(shù)失敗的主要原因。因此，術(shù)后胸腔上下安置引流管，下面為粗管，以保證引流通暢，必要時加負壓吸引。術(shù)后協(xié)助咳痰、吹氣球、促進肺膨脹。

2 結(jié)果

本組54例全部治愈出院，無手術(shù)死亡，大多數(shù)病兒術(shù)后3d體檢，恢復正常，中毒癥狀消失，X線攝片檢查：患肺膨脹滿意。46例經(jīng)半年至兩年的隨訪，效果滿意，生長發(fā)育良好，無1例復發(fā)。

3 討論

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿感染，多繼發(fā)于肺部感染和敗血癥［1］。多發(fā)生在2歲以下的小兒，年長兒也常見到；常為單側(cè)性，部分為雙側(cè)性。小兒膿胸有別于成人膿胸，有其自身特點：發(fā)展快，變化多，癥狀重，抵抗力低下，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，再次手術(shù)承受能力差。急性膿胸是基層醫(yī)院胸部常見病之一，對急性膿胸傳統(tǒng)的治療方法為全身抗感染、營養(yǎng)支持治療，胸腔穿刺抽膿或行胸腔閉式引流［2］。由于小兒膿胸膿液稠厚，易形成膿塊，早期即有纖維素沉著，使常規(guī)的穿刺引流難以達到徹底排除膿液的目的，故治療時間長，有形成慢性膿胸的可能。本組有30例曾在外院胸穿1-7次，10例放置膿腔引流管，14例未做任何排膿處理。分析原因在于：（1）引流不當：引流管不在膿腔最低位，引流管太細，位置過深、扭曲、管腔被壞死組織堵塞等，造成引流不暢、膿液潴留；（2）對本病的認識不足：未能及時診斷、早期治療；（3）患兒及家長不配合治療等。

結(jié)合本組病例，我們認為：（1）早診斷早治療，尤其是暢通排膿至關(guān)重要；（2）凡經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳時爭取早期手術(shù)。傳統(tǒng)的觀點認為，慢性膿胸要待纖維板形成后手術(shù)較安全。但筆者認為，早期膿液稀薄、容易排出、肺組織容易復張，應該早期通暢引流。經(jīng)過治療5-7d效果不佳時，應盡早手術(shù)。因為急性期纖維素膜附著不牢固、質(zhì)脆而易脫落、膿液易清除，有利于早期肺復張，改善心肺功能及全身情況，又可大大縮短病程，減少病人的痛苦，減輕患兒的經(jīng)濟負擔。在急性膿胸術(shù)前應使用兩種或兩種以上抗生素聯(lián)合控制感染，將體溫降至37.5℃以下，待病情穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進行手術(shù)治療。本組54例均早期手術(shù)治愈，無并發(fā)癥，取得較滿意的效果。

［1］張世恩.小兒膿胸1770例分析［J］.中華小兒外科雜志，1989，10（3）∶166.

［2］裘法祖.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996∶342.