診療信息收集在合并內(nèi)科疾病行陰式手術(shù)患者中的應(yīng)用體會

郁繼奮,秦曉莉

(寧波市第一醫(yī)院,浙江寧波 315010)

診療信息是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并接受診療服務(wù)過程中,醫(yī)患雙方以診療合約方式依法公開、共享的疾病相關(guān)信息、公共醫(yī)療信息以及由此所派生的信息資源的總稱,包括疾病診斷與轉(zhuǎn)歸信息、治療選擇與決策信息、療效與副反應(yīng)及相關(guān)醫(yī)藥用品價格信息等[1]。盆底功能障礙性疾病是中老年婦女的常見病,發(fā)病率約為20%～40%[2],多行陰式子宮切除術(shù),由于這部分患者常合并內(nèi)科疾病,做好患者診療信息的收集及管理,對患者順利康復(fù)可起重要作用。2006年1月至2009年1月,本院婦科對118例合并內(nèi)科疾病患者施行陰式手術(shù),經(jīng)規(guī)范收集診療信息,針對患者個體情況實施護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)將應(yīng)用體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組118例,年齡48～78歲,平均年齡61歲;子宮Ⅱ度脫垂經(jīng)保守治療無效58例,子宮Ⅲ度脫垂伴陰道前后壁膨出45例,子宮Ⅲ度脫垂伴陰道前后壁膨出且穹窿脫垂15例;合并內(nèi)科疾病:高血壓病46例(其中有冠心病、心肌缺血5例),糖尿病24例,高血壓合并糖尿病39例,慢性支氣管炎4例,甲狀腺功能亢進(jìn)2例,慢性病毒性肝炎3例;手術(shù)方式:單純陰式子宮切除術(shù)21例,陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)71例,陰道前壁修補(bǔ)術(shù)9例,陰道后壁修補(bǔ)術(shù)12例,陰式子宮全切并應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)陰道前后壁5例。

1.2 診療信息收集

1.2.1 患者入院時 收集生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)、藥物過敏史、內(nèi)科疾病相關(guān)癥狀和體征等。

1.2.2 圍手術(shù)期

1.2.2.1 手術(shù)前 針對合并的內(nèi)科疾病進(jìn)一步行相關(guān)檢查,及時獲取檢查結(jié)果;遵醫(yī)囑對癥治療后,觀察治療效果及相關(guān)癥狀緩解情況。

1.2.2.2 手術(shù)后 患者回病房時,責(zé)任護(hù)士向手術(shù)醫(yī)生或手術(shù)室護(hù)士了解患者術(shù)中情況;術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h,觀察并記錄血壓、心率、氧飽和度等指標(biāo),觀察患者意識、疼痛、生命體征的變化,注意收集相關(guān)內(nèi)科疾病的信息;觀察尿液性狀及量,以收集是否有膀胱損傷的信息,留置導(dǎo)尿期間,注意導(dǎo)尿管通暢、固定等情況的觀察;術(shù)后陰道內(nèi)填塞紗條48 h,注意是否有陰道流血;收集患者飲食與活動的信息,評估患者每日經(jīng)口攝入量、補(bǔ)液量,觀察患者術(shù)后主動四肢活動及下床時間。

1.3 診療信息收集管理 采取首問負(fù)責(zé)制,由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所有資料的收集、傳遞及處理工作。合并高血壓病或首次測試發(fā)現(xiàn)血壓高于正常值的患者,在第一時間報告經(jīng)治醫(yī)生,并配合完成患者住院期間的血壓監(jiān)測;合并糖尿病患者,在病歷牌封面明確標(biāo)識該患者的床號、姓名及糖尿病史。當(dāng)日手術(shù)患者,由前1 d夜班護(hù)士在交班前查閱各種醫(yī)療護(hù)理記錄以及實驗室檢查結(jié)果,將患者的診療信息作為交班重點(diǎn)內(nèi)容,以強(qiáng)化白班護(hù)士對該手術(shù)患者病情的全面認(rèn)識,同時,由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé),將患者的診療信息通過口頭及書面的形式傳遞給當(dāng)日的夜班護(hù)士,使各班次護(hù)士了解每位手術(shù)患者的病情并行針對性護(hù)理。

2 結(jié) 果

118例患者住院10～15 d,平均12 d;均順利完成手術(shù),內(nèi)科合并疾病無加重。5例患者手術(shù)后4 d陰道少量流血,其中4例為切口滲血、1例為陰道壁切口縫合針眼處滲血,均予碘仿紗布壓迫2～3 d血止;1例發(fā)生下肢血栓性靜脈炎,經(jīng)臥床休息、患肢抬高制動、硫酸鎂濕熱敷患肢2次/d,2周后治愈;2例切口感染,其中1例切口下小血腫合并感染,清除血腫,局部換藥,1周后創(chuàng)面清潔,再次縫合痊愈,另1例術(shù)后陰道滲液,陰道黏膜充血明顯,經(jīng)抗炎治療、局部加用倍美力軟膏后治愈。

3 體 會

3.1 診療信息收集提高了護(hù)理觀察質(zhì)量 護(hù)理觀察是護(hù)士的職責(zé),要求護(hù)士在基本理論指導(dǎo)下,用科學(xué)方法對患者病情進(jìn)行客觀、系統(tǒng)和準(zhǔn)確的觀察,是科學(xué)觀察在護(hù)理實踐活動中的具體運(yùn)用[3]。因此,護(hù)士必需不斷夯實理論基礎(chǔ)知識,結(jié)合患者的各種陽性診療信息資料,做到更準(zhǔn)確地判斷病情,前瞻性地預(yù)測可能發(fā)生的問題,不斷提高護(hù)理觀察水平,從而給予患者更好的護(hù)理。本組資料顯示,通過診療信息收集,使患者原有合并內(nèi)科疾病得到了及時治療,患者能及時行陰式手術(shù),縮短了住院時間,提高了患者滿意度。

3.2 診療信息收集提高了護(hù)士臨床護(hù)理決策能力 臨床護(hù)理決策是一種從一系列被選方案中選出最佳方案的選擇過程[4],其宗旨是在一定情形下作出符合患者利益、經(jīng)濟(jì)效益的適當(dāng)決策[5]。通過診療信息收集實踐,提高了護(hù)士收集患者診療信息資料的意識,從整體方面加強(qiáng)臨床觀察,注意信息收集的客觀性、系統(tǒng)性、精確性,根據(jù)收集到的信息資料,找出可能存在的問題,并通過對護(hù)理問題的觀察、分析,進(jìn)行反向思維,同時加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通,避免、減少醫(yī)護(hù)耦合性差錯的發(fā)生。

3.3 提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì) 通過學(xué)習(xí)有關(guān)信息的理論、獲取信息方法等,提高了護(hù)士信息識別、獲取和評價及利用等方面的能力。本組合并內(nèi)科疾病行陰式手術(shù)患者入院后,護(hù)士通過網(wǎng)絡(luò)、期刊、醫(yī)學(xué)專著、到相關(guān)科室短期學(xué)習(xí)等途徑,掌握了內(nèi)科相關(guān)疾病的診治原則、藥物療效和不良反應(yīng)的基本知識,從而提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

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