標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓治療大面積外傷性腦梗死的觀察與護(hù)理

徐慧敏

(衢州市人民醫(yī)院,浙江衢州 324000)

外傷性腦梗死(traumatic cerebral infarction, TCI)是指顱腦損傷引起局部腦血流改變、組織缺血性損害及神經(jīng)功能障礙。大面積外傷性腦梗死指梗死灶直徑超過4～6 cm或梗死灶超過大腦半球平面面積的2/3,或跨越一個(gè)或多個(gè)腦葉[1],是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,致殘率和病死率極高,傳統(tǒng)治療該類患者死亡率達(dá)76%[2]。2005年2月至2009年6月,本院神經(jīng)外科采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓[3]治療大面積外傷性腦梗死患者30例,取得了理想的臨床效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例,男21例,女9例;年齡26～75歲,平均37.8歲;均有頭部外傷史;格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分: 10～9分7例,8～6分18例,3～5分5例;偏癱19例,失語8例,瞳孔不等大17例。影像學(xué)表現(xiàn) :患者傷后首次急診CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶,顯示廣泛性腦挫裂傷12例、彌漫性軸索損傷5例、硬膜下血腫6例、腦內(nèi)多發(fā)血腫6例、硬膜外血腫1例,伴蛛網(wǎng)膜下隙出血21例。傷后1～7 d復(fù)查頭顱CT或行MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗死,其中72 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)15例;梗死部位:基底節(jié)區(qū)16例,額頂葉7例,枕葉4例,橋腦3例,其中多發(fā)腦梗死5例。10例行單純標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓,14例行顱內(nèi)血腫清除+標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓(其中6例入院后即行開顱血腫清除術(shù),術(shù)后3～5 d病情惡化,復(fù)查頭顱CT證實(shí)為大面積腦梗死后再次行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)),6例行顱內(nèi)血腫清除+標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓+顳極切除內(nèi)減壓。

1.2 治療和結(jié)果 術(shù)后給予脫水、活血、鈣離子通道阻滯劑(尼莫通)及神經(jīng)活性藥物等對(duì)癥治療。出院時(shí)按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療結(jié)果[4]:死亡6例,植物生存4例,重殘4例,中殘9例,良好7例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 氣道管理 外傷性腦損傷患者由于昏迷、誤吸、咳嗽和吞咽反射減弱或喪失、呼吸系統(tǒng)免疫防御功能低下,易引起氣道不全梗阻,出現(xiàn)低氧血癥而發(fā)生或加重腦水腫和腦梗死。因此 ,確保氣道通暢,以防發(fā)生或加重腦水腫和腦梗死[5]。對(duì)有鼾聲呼吸、舌后墜者使用口咽通氣管,常規(guī)持續(xù)吸氧,床邊備吸痰盤,必要時(shí)吸痰或請(qǐng)麻醉科行氣管插管,做好氣道濕化、翻身拍背,促進(jìn)排痰;對(duì)建立人工氣道者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及陪探制度。本組3例患者意識(shí)障礙加重,咳痰不暢,血氧飽和度不能維持正常水平,請(qǐng)麻醉科行氣管插管,血氧飽和度恢復(fù)正常后急診復(fù)查頭顱CT,均顯示大面積腦梗死。

2.1.2 監(jiān)測(cè)血壓 低血壓不僅易誘發(fā)腦梗死,更會(huì)加重腦梗死的病情[5]。遵醫(yī)囑及時(shí)糾正低血容量,維持有效循環(huán)血容量,保持收縮壓在90 mmHg以上,必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升壓藥以維持平均動(dòng)脈壓,保證大腦供血,但應(yīng)用升壓藥提升血壓時(shí)注意平穩(wěn)升壓,避免血壓波動(dòng)過大而誘發(fā)或加重腦梗死[5]。本組1例患者2次出現(xiàn)血壓下降,致意識(shí)障礙加重,經(jīng)適當(dāng)加快輸液、應(yīng)用多巴胺針微泵推注逐漸升壓后患者意識(shí)障礙減輕。

2.1.3 嚴(yán)密觀察病情變化 有文獻(xiàn)報(bào)道大面積腦梗死患者早期施行大骨瓣開顱減壓,能提高患者的生存質(zhì)量、降低死亡率,減壓術(shù)的時(shí)機(jī)是否及時(shí)是影響外傷性腦梗死患者預(yù)后的重要因素[6]。因此,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,密切注意臨床癥狀與體征的動(dòng)態(tài)變化,如發(fā)現(xiàn)血壓、顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高,特別是經(jīng)強(qiáng)力脫水治療病情改善不明顯時(shí);意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為意識(shí)不清或意識(shí)不清程度加深;瞳孔由等大變?yōu)椴坏却蠡螂p側(cè)散大,對(duì)光反射由靈敏變?yōu)檫t鈍或消失;一側(cè)肢體活動(dòng)減少、肌力下降、出現(xiàn)病理反射,均應(yīng)警惕發(fā)生腦梗死甚至大面積腦梗死的可能[2]或腦梗死后出血,立即行頭顱CT檢查,必要時(shí) 24～48 h內(nèi)反復(fù)多次行頭顱CT或MRI復(fù)查以確診,爭(zhēng)取做到早期診斷、早期行手術(shù)減壓。本組大面積腦梗死患者中,7例在常規(guī)頭顱CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn),23例在病情變化時(shí)急診復(fù)查頭顱CT證實(shí),均及時(shí)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓手術(shù)。

2.1.4 做好隨時(shí)急診手術(shù)的準(zhǔn)備入院后常規(guī)予禁食、理全發(fā)、普魯卡因皮試,檢測(cè)出、凝血時(shí)間,做好隨時(shí)急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者血壓穩(wěn)定后給予抬高床頭15～30°,以利于頭部靜脈血液回流;保持呼吸道通暢,床邊常規(guī)備吸痰盤,必要時(shí)行吸痰、霧化吸入;持續(xù)吸氧;妥善固定各種導(dǎo)管,如頭部引流管、氣管插管、吸氧管、輸液管、導(dǎo)尿管等,保持各管道通暢,觀察引流液的量、色、性狀;遵醫(yī)囑正確使用脫水、活血、鈣離子通道阻滯劑(尼莫通)及神經(jīng)活性藥物;做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防壓瘡等護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 病情觀察及護(hù)理

2.2.2.1 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 較常見的并發(fā)癥為顱內(nèi)再出血、急性腦膨出、肺部感染、應(yīng)激性消化道潰瘍出血。術(shù)后常規(guī)行床邊多功能心電監(jiān)護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)癥狀、顱內(nèi)壓、肺部體征,注意胃液和大便的顏色、性狀;加強(qiáng)減壓窗的觀察及護(hù)理,減壓窗張力的大小直接反映顱內(nèi)壓的高低,根據(jù)觸摸感覺判斷,張力由低到高分別為觸唇感、觸鼻感、觸額感[7],定時(shí)觀察減壓窗是否高出皮膚或凹陷、減壓窗皮膚色澤有無改變、敷料有無滲出,盡量健側(cè)臥位,以防減壓窗受壓,頭部配戴彈力保護(hù)圈,以免腦組織過度膨出,同時(shí)防止膨出腦組織在骨窗嵌頓形成切口疝,致使腦組織缺血壞死;認(rèn)真做好氣道管理及病房環(huán)境管理,嚴(yán)格限制陪探人員,認(rèn)真做好消毒隔離,預(yù)防肺部感染。本組2例患者顱內(nèi)再出血、2例患者急性腦膨出,均搶救無效死于腦功能衰竭;2例患者因肺部感染嚴(yán)重死于呼吸功能衰竭;11例患者消化道應(yīng)激性潰瘍出血,均及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理,病情得到控制。

2.2.2.2 伴有癥狀的觀察及護(hù)理 外傷性腦梗死患者術(shù)后可出現(xiàn)中樞性高熱、高血壓、癲癇發(fā)作、躁動(dòng)、嘔吐等,若處理不及時(shí),可引起顱內(nèi)壓增高,甚至誘發(fā)腦疝形成。如出現(xiàn)上述癥狀,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施,如物理降溫、降壓及抗癲癇治療、適當(dāng)鎮(zhèn)靜和約束、止吐,并動(dòng)態(tài)評(píng)估;癲癇發(fā)作和躁動(dòng)時(shí),注意安全防護(hù),防止意外傷。本組患者均不同程度出現(xiàn)中樞性高熱、高血壓、癲癇發(fā)作、躁動(dòng)、嘔吐,遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理,其中2例頑固性中樞性高熱患者效果不佳,最終死于腦功能衰竭。

2.2.3 營養(yǎng)支持 顱腦損傷并發(fā)大面積腦梗死導(dǎo)致患者全身代謝紊亂,處于高分解代謝,呈顯著的負(fù)氮平衡狀態(tài),能量儲(chǔ)備耗竭,免疫功能低下,從而加重繼發(fā)性腦損害,延長恢復(fù)時(shí)間,使死殘率增加。早期胃腸道營養(yǎng)能增加胃腸道血供,改善意識(shí)狀態(tài)和增強(qiáng)體質(zhì),減輕應(yīng)激反應(yīng),糾正全身代謝紊亂,補(bǔ)充機(jī)體代謝及修復(fù)的營養(yǎng)所需,促進(jìn)病情康復(fù)[8,9]。術(shù)后48～72 h留置胃管,先鼻飼少量等滲鹽水或溫開水及米湯,逐步過渡到要素膳,同時(shí)靜脈輸注白蛋白或成分輸血,提高機(jī)體抵抗力。

2.2.4 早期康復(fù)護(hù)理 及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,預(yù)防和減少功能缺陷的發(fā)生或發(fā)展,使患者各項(xiàng)功能得到最大程度恢復(fù)[10]。生命體征穩(wěn)定即開始肢體關(guān)節(jié)按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每日3次,每次15～30 min,以患肢為主,運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn),患者清醒后同時(shí)做好心理康復(fù)護(hù)理。

3 小 結(jié)

大面積外傷性腦梗死患者死亡率和致殘率高,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓治療可提高患者生存率。術(shù)前確保氣道通暢,避免出現(xiàn)低氧血癥,維持血壓穩(wěn)定,保證大腦供血,對(duì)預(yù)防和治療外傷性腦梗死至關(guān)重要;術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)對(duì)癥治療和護(hù)理,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,早期康復(fù)護(hù)理,以提高患者手術(shù)效果。

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