傷害控制骨科學(xué)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

王 敏,韓 英,張麗娟,謝芳珍

(杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院,浙江 杭州 310003)

傷害控制骨科學(xué)(damage control orthopedics,DCO)是針對(duì)骨科嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷治療的一種原則,治療目的是救命、保全傷肢、控制污染、避免生理潛能進(jìn)行性耗竭,為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)[1],對(duì)嚴(yán)重骨科多發(fā)傷,應(yīng)用DCO可明顯減少并發(fā)癥、降低死亡率。2007年2月至 2009年3月,本院骨科采用該方法救治患者21例,獲得滿意療效,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組21例,男14例,女7例;年齡19～58歲,平均33.1歲;致傷因素:交通事故傷9例,壓砸傷6例,墜落傷6例;入院時(shí)輕中度休克13例、重度休克4例,股骨干骨折9例,脛骨/脛腓骨骨折7例,肱骨骨折 6例,前臂骨折8例,骨盆骨折 5例,脊柱骨折伴脊髓損傷4例,截癱1例,不全癱3例,顱腦損傷10例,多發(fā)肋骨骨折4例,肺挫傷2例,腹部損傷9例(肝脾破裂6例,空腔臟器損傷3例)。嚴(yán)重?fù)p傷程度(ISS)評(píng)分平均32.7分(22～48分),格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)平均10.2分(3～15分)。

2 治療方法

患者急診入院后給予必要的輸血、補(bǔ)液、抗休克等治療,開(kāi)放創(chuàng)口臨時(shí)包扎處理,同時(shí)多科會(huì)診,快速初步診斷,確定損傷部位及損傷程度,按DCO原則分三階段治療。

2.1 第一階段 挽救生命治療,包括控制大出血、骨折臨時(shí)固定以及其他部位的必要處理,避免早期過(guò)大手術(shù)造成患者進(jìn)一步生理功能紊亂。多科共同制定具體的DCO手術(shù)方案。骨科進(jìn)行傷害控制處理,包括:開(kāi)放創(chuàng)口行清創(chuàng)縫合術(shù),可行必要的軟組織重建;在骨折固定時(shí)應(yīng)以減少手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血和組織暴露時(shí)間為原則,對(duì)骨折行快速、臨時(shí)、有效的固定,根據(jù)不同骨折部位和類型選擇石膏、骨牽引、外固定架等方法;對(duì)伴有盆腔大血管損傷且有持續(xù)性休克的患者予以緊急血管栓塞治療(DSA),其他系統(tǒng)損傷的傷害控制性處理也同樣遵循上述原則。術(shù)后所有患者均送ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2.2 第二階段 在ICU復(fù)蘇,改善、優(yōu)化患者狀況。防治致死三聯(lián)癥:低溫,酸中毒,凝血功能障礙。采用保溫、維持酸堿及電解質(zhì)平衡、糾正凝血功能障礙等措施使患者的生理學(xué)狀態(tài)恢復(fù)正常,為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件。

2.3 第三階段 待患者主要檢測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定后,行二期骨折確定性手術(shù),可選擇更理想的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng),除常規(guī)交鎖髓內(nèi)釘、普通鋼板外,應(yīng)用膨脹髓內(nèi)釘、LISS鋼板等新型內(nèi)固定材料。

3 護(hù) 理

3.1 第一階段

3.1.1 病情觀察 注意有無(wú)通氣障礙,這是比失血更快的致死因素[2];受傷12 h內(nèi)注意有無(wú)威脅生命的內(nèi)出血、心包填塞及顱腦損傷,12 h后注意是否有隱匿性損傷,尤其是意識(shí)障礙、截癱等患者,胸腹腔穿刺陰性,但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)高度重視活動(dòng)性出血情況,特別要注意觀察心率及了解血常規(guī)檢查結(jié)果,另外還要注意是否有脂肪栓塞、深靜脈血栓的發(fā)生,觀察呼吸、皮膚出血點(diǎn)及肢體腫脹情況。本組1例脾包膜下出血,28 h后破裂,即行脾切除術(shù);1例傷后18 h出現(xiàn)張力性氣胸,發(fā)生通氣障礙,及時(shí)行胸腔閉式引流。

3.1.2 補(bǔ)液及導(dǎo)尿 骨科嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷早期死亡的原因主要是難以控制的出血。及時(shí)行深靜脈穿刺,測(cè)定中心靜脈壓,建立2條以上靜脈通路,充分?jǐn)U容;常規(guī)置入導(dǎo)尿管,既能監(jiān)測(cè)尿量,又能發(fā)現(xiàn)有無(wú)尿路損傷。本組3例經(jīng)積極補(bǔ)液,血壓不回升或回升后又迅速下降,表明出血量極大,及時(shí)給予相應(yīng)DSA治療或相應(yīng)的動(dòng)脈結(jié)扎。

3.1.3 骨折處制動(dòng) 骨折移位會(huì)加劇疼痛或引發(fā)毗鄰器官的損傷[3],應(yīng)積極制動(dòng),協(xié)助醫(yī)生行石膏、骨牽引等外固定手術(shù);觀察病情變化,注意肢端血運(yùn)及創(chuàng)口情況;避免過(guò)多搬動(dòng)。

3.2 第二階段 保持患者呼吸道通暢,全面動(dòng)態(tài)觀察生命體征以及血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治鲎兓?準(zhǔn)確記錄出入量,做好輸液管理工作,合理安排輸液順序;調(diào)節(jié)室溫并保持恒定,防止不必要的暴露,因溫?zé)嵋后w復(fù)蘇對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)較為有利[3],輸液、輸血前將液體加溫至38～39°C左右再輸入,維持患者熱平衡;針對(duì)凝血障礙快速補(bǔ)充凝血因子、血小板,使凝血酶原時(shí)間/活化部分凝血酶原時(shí)間(PT/APTT)恢復(fù)至正常水平;做好各引流管護(hù)理,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理;給予高流量吸氧,靜脈輸入5%碳酸氫鈉以糾正酸中毒,為患者第三階段確定性手術(shù)創(chuàng)造條件,并積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,如備皮、備血、灌腸等。

3.3 第三階段 多與患者溝通,采用聚焦解決模式[4],鼓勵(lì)患者描述自己的情緒體驗(yàn),正確引導(dǎo)患者,同時(shí)發(fā)揮家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)的作用,給予精神上的支持與鼓勵(lì),增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心;術(shù)后加強(qiáng)生命體征的觀察,做好切口護(hù)理及引流管護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止感染;患者長(zhǎng)期臥床,血流緩慢,血液呈高凝狀態(tài),因此,注意下肢有無(wú)腫脹及皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間,遵醫(yī)囑使用活血化淤的藥物,指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者行肢體肌肉舒縮活動(dòng),給予肢體按摩,同時(shí)給予空氣波壓力治療,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰,給予霧化吸入,促進(jìn)肺復(fù)張;留置導(dǎo)尿患者定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管,訓(xùn)練膀胱功能,鼓勵(lì)多飲水,行膀胱沖洗,定時(shí)復(fù)查尿常規(guī),以防尿路感染;協(xié)助患者定時(shí)翻身,做好皮膚護(hù)理,防止壓瘡發(fā)生;飲食以有富營(yíng)養(yǎng)、粗纖維的食物為宜,促進(jìn)腸蠕動(dòng);盡早功能鍛煉,注意循序漸進(jìn)。本組2例發(fā)生上呼吸道感染,予對(duì)癥處理后緩解,無(wú)泌尿系感染及壓瘡發(fā)生,無(wú)下肢深靜脈血栓形成;除1例截癱、3例不全癱患者以外,其余患者肢體功能恢復(fù)良好。

4 小 結(jié)

骨科嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者具有病情危重、變化快、治療復(fù)雜的特點(diǎn)。DCO治療是對(duì)目前現(xiàn)有治療方式優(yōu)化、整合而產(chǎn)生的合理化治療方式。護(hù)理工作十分緊急、繁重、復(fù)雜,需對(duì)不同創(chuàng)傷的患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理,同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展,隨時(shí)調(diào)整護(hù)理措施,另外,多科聯(lián)合、醫(yī)護(hù)合作對(duì)提高患者的生存率和恢復(fù)肢體功能同樣十分重要。

[1]王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略—損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1):32-35.

[2]馬開(kāi)蘭.損傷控制骨科在嚴(yán)重骨盆骨折救治中的實(shí)施和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(4):311-313.

[3]王建榮,張黎明,劉玉春,等.溶液溫度對(duì)失血性休克兔循環(huán)功能的影響[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(12):896-898.

[4]駱宏,葉志弘,王菊香.聚焦解決模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(6):568-570.