老年社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析及臨床對(duì)策

孟要武,易錦發(fā)

(佛山市南海醫(yī)院內(nèi)科,廣東 佛山 258000)

老年社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析及臨床對(duì)策

孟要武,易錦發(fā)

(佛山市南海醫(yī)院內(nèi)科,廣東 佛山 258000)

目的:觀察佛山市南海區(qū)老年社區(qū)獲得性肺炎病原菌的分布情況,為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。方法:對(duì)183例符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),采用血清方法監(jiān)測(cè)非典型病原菌。結(jié)果:183例患者病原菌檢測(cè)陽(yáng)性共有92例,共獲得致病菌117株,其中檢測(cè)出單一病原菌感染為69例,2種混合感染21例,3種混合感染僅2例。結(jié)論:老年社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌是肺炎鏈球菌,因此經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)選用廣譜抗生素,如新型喹諾酮類及第2、3代頭孢菌素等療效較好。

老年;社區(qū)獲得性肺炎;病原菌

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原菌感染,而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)展的肺炎[1]。為了解本社區(qū)老年CAP的臨床特點(diǎn),將我院內(nèi)科病房2005年至2009年收治的183例年齡≥60歲患者,進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)以及臨床分析以了解老年CAP病原學(xué)分布情況,從而為我們南海區(qū)CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

183例年齡≥60歲老年CAP患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)1999年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 標(biāo)本采集

所有入選患者在應(yīng)用抗生素前均采用咳痰法或PSB法采集痰標(biāo)本并同時(shí)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)。

入院患者在使用抗生素前(急性期)采取血標(biāo)本2mL,入院患者2～4周(恢復(fù)期)隨訪時(shí)再抽取第2份血標(biāo)本,按實(shí)驗(yàn)室規(guī)程集中行血清抗體檢測(cè)。

1.3 病原檢測(cè)

1.3.1 一般細(xì)菌培養(yǎng)和測(cè)定 痰液涂片鏡檢,參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(3版)。判斷標(biāo)準(zhǔn):合格痰標(biāo)本培養(yǎng)出1株或多株細(xì)菌并呈中度以上(半定量細(xì)菌濃度≥+++);血培養(yǎng)檢出有意義的病原菌。

1.3.2 真菌培養(yǎng) 痰液涂片鏡檢可見孢子和菌絲,將合格標(biāo)本接種于沙保弱培養(yǎng)基,置于30℃空氣培養(yǎng),可用現(xiàn)色培養(yǎng)基或傳統(tǒng)手工鑒定厚膜孢子的方法,對(duì)絲狀真菌用小培養(yǎng)觀察生長(zhǎng)過(guò)程初步鑒定真菌并區(qū)別曲菌或毛霉菌。

1.3.2 非典型病原菌測(cè)定 ①肺炎支原體:采用補(bǔ)體結(jié)合法,應(yīng)用日本Fujirebio公司生產(chǎn)的Serrodia Mycoll診斷試劑盒同時(shí)檢測(cè)血清IgG和IgM抗體,血清抗體效價(jià)在1∶64或恢復(fù)期較急性期上升4倍。②肺炎衣原體:采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CF),應(yīng)用深圳塞爾公司試劑盒,雙份血清,抗體滴度增加4倍或更高,或者單份血清滴度高于1∶640。③嗜肺軍團(tuán)菌:采用間接免疫熒光法(IFA),應(yīng)用美國(guó)MarDx公司試劑盒,監(jiān)測(cè)患者血清中抗嗜肺軍團(tuán)菌IgM及IgG抗體可以做出特異性診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病例分布

183例病例中,男87例,女 96例;住院患者 109例,門診患者74例;平均年齡67.8歲±3.7歲。162例(88.5%)合并有1種或1種以上基礎(chǔ)疾病,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例、支氣管哮喘9例、冠心病15例、高血壓病29例、糖尿病21例、貧血13例、腦血栓后遺癥9例、惡性腫瘤7例;17例患者1人患多種疾病;長(zhǎng)期臥床者19例。

2.2 病原菌分布

病原菌檢測(cè)陽(yáng)性共有92例,陽(yáng)性率50.3%,共獲得致病菌117株,其中檢測(cè)出單一病原菌感染為69例(75.0%),2種混合感染21例(22.8%),3種混合感染僅2例(2.2%),見表1。

表1 92例老人CAP117株病原菌分布情況

2.3 治療結(jié)果

注重綜合治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及合并癥、并發(fā)癥的治療,早期合理應(yīng)用抗生素?？咕幬锆煶桃话阌跓嵬撕椭饕粑腊Y狀明顯改善后3～5d停藥,視不同病原菌、病情嚴(yán)重程度而異。本組病例均采用2種或2種以上抗生素聯(lián)合治療。伴有心腎基礎(chǔ)病者,盡量控制輸注液體的量和滴速及避免大量應(yīng)用青毒素鈉鹽。對(duì)于肝、腎功能減退患者,盡量避免使用具有明顯腎毒性、肝毒性的抗菌藥,用藥期間監(jiān)測(cè)肝腎功能,根據(jù)肝腎功能情況,隨時(shí)調(diào)整用藥劑量,或根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感度選用抗生素,療程2～4周,入住ICU的患者療程可達(dá)8周。結(jié)果: 治愈68例(73.9%),好轉(zhuǎn)13例(14.1%),死亡11例(12.0%)。死亡原因主要為呼吸衰竭、感染性休克和多臟器功能衰竭。

3 討論

老年人呼吸道屏障功能削弱、纖毛活動(dòng)力低、免疫球蛋白A的分泌減少、巨噬細(xì)胞吞噬功能減弱,致使呼吸道抵抗力降低,老年人肌力減退,易將胃內(nèi)容物及口咽部分泌物吸入氣管內(nèi),上述因素使老年人肺部感染的患病率升高[3]。

本組發(fā)現(xiàn)老年CAP中最常見的致病菌是革蘭陽(yáng)性球菌占47.9%,與西方國(guó)家[4]相比最大的區(qū)別是軍團(tuán)菌感染率很低,可能是因?yàn)槲以簷z測(cè)手段不夠靈敏有關(guān)。本組老年CAP混合感染只有25%,低于國(guó)外報(bào)道30%,與老年患者醫(yī)從性差,痰培養(yǎng)的取材、接種時(shí)間不及時(shí)有關(guān)。本組死亡率只有12%,低于國(guó)外報(bào)道14.3%,考慮與早期就給予營(yíng)養(yǎng)輔助治療有關(guān)。

因此,對(duì)老年肺炎的抗生素應(yīng)用主要是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥,因?yàn)槔夏耆撕喜⒒A(chǔ)疾病較多,病情較重、較復(fù)雜,以往應(yīng)用抗生素的種類也較多。在門診治療的老年CAP常見病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌等。建議選用第二代頭孢菌素,β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。需要住院的老年CAP常見病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體和呼吸道病毒等。故入院后給予廣譜抗生素,如新型喹諾酮類及第2、3代頭孢菌素等療效較好。同時(shí),主張靜脈用藥以保證血液和組織有效的藥物濃度從而達(dá)到良好的治療作用[5]。但應(yīng)根據(jù)其肝腎功能等情況,避免長(zhǎng)期應(yīng)用,同時(shí)注意個(gè)體差異和老年人的藥物代謝特點(diǎn)?？傊?老年人生理功能及防御功能減退,比青年人更易患肺炎,其臨床表現(xiàn)多不典型,病情也較重。

[1]劉又寧,陳民均,趙鐵梅,等.中國(guó)城市社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,19(1):3.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì),醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):199.

[3]Principi N,Esposito S,Blasi F,et al.Role of Mycoplasm a pneum on iae and Chlamydia pneum on iae in children with communityac quired lower respiratory tract infections[J].Clin Infect Dis,2001,32(9):1281.

[4]Garcia-Ordonez M A,Garcia-Jimenez JM,Paez F,et al.Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospi-talised for community-acquired pneumonia[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2001,20(1):14.

[5]易錦發(fā),孟要武,林惠巧.社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)研究及臨床對(duì)策[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(1):90.

[責(zé)任編輯 李武營(yíng)]

Etiological analysis and clinical therapy in gerontic Community acquired pneumonia

MENG Yao-wu,YI Jin-fa(Internal Medical Dept.of Naihai Hospital of Foshan City,Foshan,Guangdong 25800)

Objective:To study the distribution of gerontic community acquired pneumonia pathogens(CAP)in Nanhai District of Foshan City,to offer clinical evidence for experiential therapy.Methods:Sputum from 183 CAP cases was collected for bacterial culture,and to detect atypical pneumonia pathogen by serological method.Results:92 cases were detected positive pathogens in 183 cases.From 117 strains of pathogenic bacteria,69 cases were detected to catch unite pneumonia pathogen,21 cases of two strains mixed infection and only 2 cases of three strains mixed infection.Conclusion:Archpathogen of acquired pneumonia pathogens(CAP)in gerontic community is streptococcus pneumoniae.Accordingly,broad-spectrum antibiotic could give better effect on acquired pneumonia pathogens in experiential therapy,such as neotype quinolones and cephalosporin of 2nd or 3rd generation.

Gerontism;CAP;Pathogen

R563.1

A

1672-7606(2010)02-0123-03

2010-02-12

佛山市科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目(0458003)

孟要武(1968-),女,河南 開封 人,副主任醫(yī)師,從事呼吸內(nèi)科疾病的診治工作。