循證護理在防治重癥急性腦血管病并發(fā)癥護理中的應用

葉燕萍 吳婷婷

腦血管病是危害人類生命與健康的常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率、死亡率、致殘率、復發(fā)率高的特點。我國近年統(tǒng)計表明[1]，腦血管病在死因順位中居第二位，且隨著人口老年化和生活水平的提高，腦血管病的發(fā)病率仍居高不下，預防和搶救治療腦血管病及提高存活者的生活質(zhì)量成為臨床治療和護理工作的研究重點。而防治急性重癥腦血管病并發(fā)癥，是搶救存活率及減少致殘率的關鍵。2007年6月～2009年6月，我們對200例重癥腦血管患者應用循證護理模式進行護理，有效減少腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組200例，男126例，女74例，年齡37～79歲，平均62歲；其中腦出血152例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，腦梗死40例。所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

1.2 急性重癥腦血管病常見并發(fā)癥 腦疝并發(fā)中樞衰竭，肺部感染，上消化道出血，水電解質(zhì)紊亂腎功能衰竭，腦心綜合征，壓瘡等。

1.3 方法 利用循證護理理論，查閱相關資料，收集病人資料，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗，制定個體化相應護理措施。

1.4 結果 存活176例，其中植物狀態(tài)9例，中殘32例，良好135例，死亡24例。

2 護理

2.1 腦疝并發(fā)中樞衰竭 重癥腦血管病多數(shù)死于急性期，其死亡的主要原因是大量的腦出血和大范圍腦梗死引起的腦疝或中樞衰竭。本組24例，入院7d內(nèi)因腦疝或中樞衰竭死亡的11例，占45%，說明重癥腦血管病急性期的關鍵是積極防治腦疝的形成及中樞性衰竭的發(fā)生，因此，急性期，我們采取積極有效的護理措施。

2.1.1 嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征 將患者置重癥監(jiān)護病房，給予床旁心率，血壓，呼吸，血氧飽和度，意識，瞳孔監(jiān)護，做到連續(xù)，動態(tài)，各班次護士嚴格進行床頭交接班，及時發(fā)現(xiàn)任何變化，通知醫(yī)生進行溝通，及時調(diào)整治療方法。

2.1.2 顱內(nèi)壓增高的護理要求 病人絕對臥床，頭抬高150～30°，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜，保持呼吸道通暢；脫水劑使用：選擇適宜的靜脈，快速使用甘露醇，以達到快速提高血漿滲透壓，促使腦組織脫水，達到降顱壓的作用。應用甘露醇注意保護血管，防止發(fā)生靜脈炎發(fā)生。密切觀察有無血壓驟升，噴射狀嘔吐，視乳頭水腫現(xiàn)象，及時采取措施。

2.1.3 腦室引流護理 腦室引流術是搶救腦疝的重要措施。引流袋掛于床頭，高出側(cè)腦室10～15cm。密切觀察引流液顏色、流量。在引流過程中，保持引流管通暢，勿折疊、扭曲，翻身時，注意保護，防止牽拉脫落。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。

2.2 應激性潰瘍并上消化道出血 胃及十二指腸的應激性潰瘍是急性腦血管病后機體應激性狀態(tài)下的一種并發(fā)癥?；颊哂捎谧陨碚{(diào)節(jié)功能降低及伴有不同程度的臟器功能減退，對創(chuàng)傷耐受性較差，應激性潰瘍發(fā)生率較高，護理應做到：

2.2.1 密切觀察病人意識，面色，生命體征變化。

2.2.2 無原因的腹脹，腸鳴音活躍，躁動，呃逆，尿量減少等要警惕消化道出血。

2.2.3 入院后遵醫(yī)囑及時使用H2-受體阻滯劑西米替丁或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑。據(jù)報道，胃酸分泌的高峰期是黃昏時期[2]，護士應根據(jù)這一特點，合理安排制酸劑應用時間，有效抑制胃酸分泌，防止出血性潰瘍發(fā)生。

2.2.4 根據(jù)病情及早放置胃管，鼻飼高蛋白，高維生素，易消化的流食，每日4～6次，每次200ml，溫開水3～4次，以保護胃黏膜，減少消化道出血發(fā)生。

2.2.5 定時抽取胃液，監(jiān)測pH值，若pH值＜3.5時[3]，是出血的危險信號，要及時加用胃酸抑制劑，減少或停用糖皮質(zhì)激素。

2.2.6 密切觀察嘔吐物及大便顏色，定期留取標本做大便潛血試驗。

2.2.7 出現(xiàn)嘔血或黑便時，應遵醫(yī)囑給予止血劑靜脈注入，胃黏膜保護劑硫糖鋁和云南白藥鼻飼，可用4℃生理鹽水加去甲腎上腺素胃管內(nèi)注入。

2.3 肺部感染 重癥腦血管病急性期大多存在意識障礙，顱內(nèi)壓增高，丘腦下部功能受損，引起神經(jīng)源肺水腫[4]，呼吸衰竭，導致全身缺氧，而缺氧又加重腦水腫及中樞損害；另外這類病人大多為老年病人，發(fā)病后機體抵抗力低下，免疫功能下降；意識障礙導致吞咽困難、嗆咳，誤吸入分泌物不能咳出，這些都是導致肺部感染并發(fā)癥的主要因素，因此及時采取護理措施，預防肺部感染。

2.3.1 體位 盡可能抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，盡量采取側(cè)臥位，以利咽部分泌物排除，對昏迷嘔吐患者，及時清除嘔吐物，床旁備吸引器，將口腔內(nèi)異物吸凈，以防誤吸入氣管。

2.3.2 為防止鼻飼飲食返流，鼻飼時增加置管長度6～10cm[5]，鼻飼的速度不宜過快，并注意溫度適宜，鼻飼前充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30о持續(xù)2h，短時間內(nèi)不要吸痰、翻身，以防嘔吐，同時做好口腔護理。

2.3.3 病情允許經(jīng)常翻身變換體位、叩背。

2.3.4 病情危重，需機械輔助呼吸者，做好護理。根據(jù)患者血氣及時調(diào)整呼吸機的各項參數(shù)：氧濃度、潮氣量、呼吸頻率及呼吸模式；監(jiān)測患者意識、瞳孔、呼吸音，觀察患者皮膚色澤，胸廓起伏程度及雙側(cè)是否對稱。呼吸機管道每日更換消毒，濕化罐加熱濕化氣道，溫度控制28～32℃，q6h口腔護理，研究證明，通過有效的口腔護理，能減少肺部感染發(fā)生率。定期采取霧化吸入藥物、變換體位、叩背，適時吸痰。國外操作指南不推薦滴入生理鹽水。

2.3.5 病室內(nèi)取消陪護，保持空氣流通，定期消毒機空氣消毒，室內(nèi)溫度保持在22～25℃，相對濕度在60%～65%。

2.4 腦心綜合征 腦心綜合征是指急性腦血管病引起的繼發(fā)性冠狀動脈疾病，表現(xiàn)為心電圖變化，心肌標志物異常與心功能改變等，臨床表現(xiàn)常不典型，易被漏診、忽視，引起嚴重后果，如心臟性猝死，因此應做到：

2.4.1 密切觀察病情變化，加強心電監(jiān)護，進行心肌標志物檢測，及時發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥。

2.4.2 解除各種誘因，保護心、腎功能，注意補液速度及控制補液量，快速輸注甘露醇時，要密切觀察心臟情況，嚴防損傷心臟。

2.4.3 糾正電解質(zhì)紊亂，控制液體出入量，維持體內(nèi)酸堿平衡。

2.5 電解質(zhì)紊亂及腎功能損害 重癥腦血管病人不能進食，脫水劑及腎上腺皮質(zhì)激素應用，極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。大量使用甘露醇，可引起腎功能損害。因此應：密切觀察出入量，保持出入量平衡；定期監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能情況，根據(jù)監(jiān)測結果及時調(diào)整方案。對腎功能不全或老年人盡量減少甘露醇使用。

2.6 壓瘡 重癥腦血管病急性期，病人大多意識障礙，絕對臥床，大小便失禁，存在高度皮膚完整性受損的危險。因此，應加強預防。

2.6.1 給病人墊氣墊床，通過充分換氣，利用壓點移動的原理，使患者身體各處受壓均勻。

2.6.2 根據(jù)患者病情，每1～2h翻身一次。側(cè)臥位時應保持床鋪與病人呈45°，而45°是防止壓瘡的最佳體位[6]。病情不允許翻身者，每隔1～2h托起病人骶尾部10min左右。受壓部位給予棉圈或茶葉墊。如果局部皮膚發(fā)紅，禁按摩，因按摩會時皮膚溫度增高，增加壓瘡發(fā)生率[6]。尿失禁給予保留導尿，保持床單位干燥，平整，及時清潔皮膚。

2.6.3 營養(yǎng)支持 合理膳食，加強營養(yǎng)。給予高蛋白質(zhì)，高營養(yǎng)食物。必要時靜脈補充高能量。

3 討論

循證護理是近年來護理領域發(fā)展的新趨勢，是受循證醫(yī)學的影響而發(fā)生的護理理念。循證護理強調(diào)將最佳的研究成果或證據(jù)用于指導臨床實踐。重癥急性腦血管病病情變化快，護理技術要求高，特別要求預防并發(fā)癥。這樣僅憑經(jīng)驗和傳統(tǒng)護理是遠遠不夠的。我們運用循證護理模式對重癥腦血管病急性進行觀察和護理，通過查閱文獻，尋找證據(jù)，制定最佳個性化護理方案，指導護理實踐，預防和治療并發(fā)癥，提高護理質(zhì)量。

[1]侯熙德.神經(jīng)病學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:108.

[2]葉燕萍.高血壓腦出血并發(fā)上消化道應激性潰瘍出血病人的護理[J].安徽預防醫(yī)學雜志,2001,7(2):128.

[3]鮮繼淑,李翠紅,畢國玲.急性腦血管病并發(fā)癥的分析及護理[J].中國實用護理雜志,2004,20(2):24-25.

[4]吳文斌,吳景芬,胡長林.腦血管病系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷與處理[J].中國醫(yī)療前沿,2007,2(14):42-46.

[5]袁建梅.鼻飼置管深度與食物返流關系的探討[J].護理與康復,2008,7(5):376-377.

[6]郭曉煥。循證護理在腦卒中患者壓瘡預防中的應用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):148-149.