牽扳手法治療腰椎間盤突出癥的臨床規(guī)范化

王晶石 趙長偉

腰椎間盤突出癥(Lumbar Intervertebral Disc Protrusion，LIDP)是臨床上引起腰腿痛的常見病、多發(fā)病之一?，F(xiàn)代研究表明，本病主要是由于腰椎間盤退行性改變或受外傷后，纖維環(huán)破裂引起椎間盤向椎管內(nèi)后方突出，壓迫神經(jīng)根導致腰腿痛等一系列神經(jīng)癥狀。

目前，臨床上治療腰椎間盤突出癥的方法主要有手術治療和保守治療，手術治療能夠較完全地摘除突出的椎間盤，擴大狹窄的椎管及神經(jīng)根管，充分解除神經(jīng)根的壓迫，短期療效好，由于常規(guī)手術影響了腰椎的穩(wěn)定性，遠期療效不滿意，且手術費用高，風險大。而保守治療，風險小，且遠期療效可靠。腰椎牽引具有使椎間隙增寬，減輕椎間盤壓力，牽拉后縱韌帶，促進髓核不同程度回納等作用。馮天有等[1]研究認為，手法治療可利用腰椎管的可容性，通過建立代償平衡，改善突出髓核與神經(jīng)根的關系，解除神經(jīng)根的壓迫和有利于神經(jīng)根水腫的消除，達到減輕或消除臨床癥狀的目的，是應用廣泛的治療方法。目前，臨床保守療法雖然以手法、牽引為主，但手法種類繁多，缺乏規(guī)范性和適應性及機理的盲目性。

牽扳法是我院趙文海教授[2]在幾十年治療腰椎間盤突出癥臨床經(jīng)驗中，運用中醫(yī)正骨手法和現(xiàn)代醫(yī)學知識，總結出的一種操作簡便、療效可靠、安全適用的手法，本研究通過觀察牽扳法在治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，進一步規(guī)范了腰椎間盤突出癥的牽扳治療方法，為臨床保守治療腰椎間盤突出癥提供了規(guī)范和標準，為臨床治療提供科學依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007～2008年間在我院門診及住院病人150例，符合腰椎間盤突出癥的診斷[1]標準。男98例，女52例。年齡32歲～65歲，平均46.6歲。

1.2 診斷標準 參照胡有谷主編《腰椎間盤突出癥》[3]和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定如下標準：

(1)有腰部外傷、慢性勞損史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。

(2)常發(fā)于青壯年。

(3)腰痛，臀部及下肢放射痛，下肢痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，腹壓增加時疼痛加重。

(4)脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限。

(5)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。

(6)X線正位及側位片檢查有不同程度的生理曲度和椎間隙的改變；CT檢查可顯示腰椎間盤突出的部位與程度。無后縱韌帶鈣化及各種原因所致的椎管狹窄癥等并發(fā)癥，并能排除脊柱結核等其它骨性疾病。

(7)中醫(yī)癥候(瘀血型)：腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，證輕者俯仰不便，重者不能轉側，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦澀。

1.3 納入標準

(1)凡符合上述診斷標準的病例為首選病例。

(2)年齡在18歲～65歲者。

(3)愿意接受保守治療者。

1.4 排除標準

(1)高血壓、心血管病、精神病患者以及婦女妊娠期等。

(2)伴有中央型腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎結核、脊髓腫瘤、骨質(zhì)疏松等病變或風濕性、類風濕性關節(jié)炎者。

(3)不符合上述診斷標準和納入標準者，未按規(guī)定治療，無法判定療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.5 療效評定標準 根據(jù)中醫(yī)病證的診斷療效標準[4]。

(1)治愈：腰腿痛癥狀消失，腰部活動功能正常，直腿抬高試驗陰性，能恢復正?；顒蛹肮ぷ?，療效率≥90%；

(2)顯效：腰腿痛癥狀明顯減輕，腰部活動功能基本正常，直腿抬高試驗＞70о，能恢復正?；顒蛹肮ぷ?，療效率≥70%；

(3)有效：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能較治療前明顯改善，直腿抬高試驗＞60о，生活可自理，療效率≥30%；

(4)無效：主要癥狀、體征無好轉，療效率＜30%。

1.6 治療方法

1.6.1 準備手法 運用按、壓、滾手法，充分放松局部軟組織。⑴按壓法：術者以兩手拇指掌側面(指腹)自患者上背部沿脊柱兩旁足太陽膀胱經(jīng)的第二條經(jīng)線，由上而下的按摩至腰骶部，連續(xù)3次。然后術者兩手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自患者第一胸椎開始沿棘突(即督脈)向下按壓至腰骶部，左手于按壓時稍向足側用力，連續(xù)3次。⑵滾法：術者用手背或手背之掌指關節(jié)的突出部，沿患者足太陽膀胱經(jīng)之兩條經(jīng)線，自上而下的滾動，至腰骶部時稍加用力，患側滾至足跟部，反復3次。

1.6.2 治療手法 運用牽、扳手法，以達治療之效。⑴牽法：患者俯臥床上，術者立于患者足側，以雙手握住其雙踝，患者雙手拉住床頭，使患者與床面呈約45°角用力牽伸，約1min，連續(xù)3次。⑵扳法：分俯臥扳法和側臥扳法兩種，俯臥扳法又分為扳腿法和扳肩法，①俯臥扳腿法：術者一手按壓患者第3、4腰椎，一手托對側膝關節(jié)，使關節(jié)后伸至一定程度，雙手同時相對交錯用力。恰當時可聽到彈響聲，左右各做一次。②俯臥扳肩法：術者一手按壓于患者第4、5腰椎處，一手扳起對側肩部，雙手同時交錯用力，左右各做一次。③側臥扳法：患者側臥，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，術者立于患者腹側，屈雙肘，一肘放于患者髂骨后外緣，一肘放于患者肩前(與肩平)，相互交錯用力，然后換體位，另側再做一次。

1.6.3 整理手法 ⑴仰臥盤腰法：患者仰臥，屈膝屈髖，術者雙手握其雙膝，使貼近胸前，先左右旋轉搖動，然后推動雙膝，使腰髖膝過度屈曲，反復做數(shù)次，繼之以左手固定患者右肩，右手向對側下壓雙膝，扭轉腰部，然后換右手壓患者左肩，左手向相反方向下壓雙膝，重復1次。⑵側臥盤腿法：患者側臥，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，術者站于患者腹側，一手從患肢下繞過按于臀部，前臂托攏患者小腿，以腹部貼靠于患者膝前方，一手握膝上方，前后移動軀干，使患者骨盆產(chǎn)生推拉動作，帶動腰椎的活動，然后囑患者屈髖，使膝部貼胸，術者一手向下方推屈膝部，一手攏住臀部，以前臂托高患肢小腿，在內(nèi)旋的動作下，使患肢伸直。然后術者以左手握患者膝部，右手握其踝部，運用徐緩加提的運動手法，使患肢作屈曲伸展逐漸升高和略行拔伸的動作，運展的時間稍持久為好。

應用牽扳法20min/次，1次/d，一個月為一個療程。手法力量的大小依患者身體強壯程度，年齡大小不一等因素因人而異，以患者能忍受為度。手法結束后，患者臥床休息30min。

2 結果

150例病人接受牽扳法及牽引法治療后，治愈15例，占10.00%，顯效92例，占61.3%，有效31例，占20.67%，無效12例，占8.00%，總有效率為92.00%。

3 討論

腰椎間盤突出癥主要是由于腰椎間盤退行性改變或受外傷后，纖維環(huán)破裂引起椎間盤向椎管內(nèi)后方突出，壓迫神經(jīng)根導致腰腿痛等一系列神經(jīng)癥狀。本病為骨科的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率占骨科疾病5%～10%，占腰腿痛病人的60%以上，由于疼痛和行動不便，給患者生活、工作和勞動造成很大影響。近幾年，國內(nèi)外學者進行了大量實驗和臨床研究，對于LIDP診斷及手法、牽引治療LIDP已取得了很大的進步。

本研究通過對150例腰椎間盤突出癥患者行牽扳法治療后進行療效分析，進一步規(guī)范牽扳治療方法，為臨床治療提供科學依據(jù)。

牽扳法可糾正脊柱的生理弧度及側彎，促進局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥，解除肌肉的痙攣，并使部分髓核發(fā)生移位，改變神經(jīng)根和突出物的位置關系，恢復腰椎生理曲度，加強腰椎的穩(wěn)定性，調(diào)整小關節(jié)紊亂，分離神經(jīng)根的粘連，解除神經(jīng)根受壓或受刺激，使癥狀消失或緩解。本手法操作簡便，易于掌握，能夠充分發(fā)揮病人自身的能動性，活動腰部，使其自行調(diào)整復位，該法具有療程短、見效快、病人痛苦少、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，且無副作用，值得更深一步的研究及臨床推廣。

[1] 馮天有,趙平,梁國躍等.腰椎管內(nèi)突出髓核的臨床意義探討[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2000,20(5):347.

[2] 趙文海.牽扳手法治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2006,16(1):54-55.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社,1994:186.

[4] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:247.