10例急性百草枯中毒應(yīng)用CRRT治療的觀察與護(hù)理

劉彩霞

百草枯又名“克無(wú)蹤”(gramoxone)，為一種速效觸殺滅生性除草劑，易溶于水，有腐蝕性，毒性強(qiáng)，除草效果極佳，為世界上使用最廣泛的除草劑之一，近年來(lái)在農(nóng)村各地應(yīng)用廣泛。本品若口服后，對(duì)人體造成以肺損傷為主的多器官功能損害。百草枯引起全身中毒的表現(xiàn)有3個(gè)階段[1]：消化道的腐蝕損傷；心、肝、腎、骨骼肌等受損；肺纖維化或肺間質(zhì)病變，嚴(yán)重影響氣體交換，機(jī)體缺氧。因無(wú)特效解毒藥，常規(guī)治療效果極差，臨床死亡率高達(dá)85%～95%。自2007年1月～12月我們應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組10例百草枯中毒者均為口服，男3例，女7例，年齡15～57歲，平均36歲，就診時(shí)間為服藥后30min～20h。百草枯濃度均為20%，服藥后均出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難，咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難6例，肝腎功能損害4例，上消化道出血2例，多器官功能損害3例。入院后經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉、輸液并配合連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)及護(hù)理后，死亡1例，急性呼吸衰竭1例，急性腎衰竭2例而放棄治療，治愈6例，治愈率60%。

1.2 治療方法

1.2.1 急救治療 ①洗胃：對(duì)無(wú)明顯消化道出血，無(wú)呼吸窘迫綜合征的患者均給予清水洗胃處理，洗胃液總量為15000～30000ml，清除胃內(nèi)殘留毒物；②導(dǎo)瀉：采用20%漂白土懸浮液供患者反復(fù)口服。每次50～100ml，并給予20%的甘露醇口服以加快排泄。因漂白土可以吸附百草枯，故可根據(jù)口服百草枯的劑量來(lái)決定漂白土的用量。③藥物應(yīng)用：因無(wú)特效的解毒藥物，根據(jù)患者情況給予胃粘膜保護(hù)劑(法莫替丁等)、保肝藥物(還原型谷胱甘肽)，給予抗氧化劑(維生素C)、糖皮質(zhì)激素及抗生素等。

1.2.2 CRRT治療 采用艾貝爾雙腔靜脈穿刺針、容量輸液泵，血濾機(jī)為意大利產(chǎn)PRISMA機(jī)器，專用過(guò)濾器，模式為CVVHDF，采用前置換方式，血流量為150～180ml/min，加溫至39～41攝氏度，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定透析液電解質(zhì)加入情況。采用局部和全身抗凝兩種方法，根據(jù)病情調(diào)整肝素劑量或作無(wú)肝素透析定時(shí)生理鹽水沖管或用肝素同時(shí)等量泵入魚(yú)精蛋白。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 百草枯中毒多為兩種原因，即誤服或自殺。首先了解中毒的具體原因，認(rèn)真做好患者及其家屬的思想工作，打消患者自殺的念頭，給家屬講明中毒的危害性，爭(zhēng)取家屬的支持與配合。百草枯中毒患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，大多意識(shí)清楚，嚴(yán)重的呼吸困難給患者帶來(lái)極大的痛苦與恐懼，患者極其悲觀絕望，要做好耐心細(xì)致的心理護(hù)理，本著“以人為本，關(guān)愛(ài)生命”的理念，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、安慰，多給予勸導(dǎo)、鼓勵(lì)，盡可能滿足患者的合理要求，幫助患者渡過(guò)情緒的低谷，使患者配合治療，同時(shí)做好家屬的安撫工作。

2.2 消化道的護(hù)理 患者的整消化道都有可能造成燒傷，首先是舌體、咽喉部粘膜脫落，其次是消化道出血?？山o予利卡因稀釋后反復(fù)含漱，以緩解疼痛。嚴(yán)密觀察口腔內(nèi)粘膜、舌苔的情況，每日用生理鹽水或口泰交替漱口，口腔糜爛時(shí)加甲硝唑漱口，因甲硝唑?qū)捬蹙泻軓?qiáng)的殺滅作用。給予抑酸劑如奧美拉唑40mg/日靜點(diǎn)，保護(hù)消化道粘膜，防止并發(fā)癥的發(fā)生，避免或最大限度的減少胃腸出血、穿孔。早期可服用米湯、牛奶等流質(zhì)飲食，逐漸加入雞蛋、瘦肉等高蛋白、高維生素、高碳水化合物類食品。

2.3 呼吸道護(hù)理 由于肺是百草枯中毒的靶器官，早期容易使肺損傷而出現(xiàn)急性呼吸衰竭，晚期容易形成肺纖維化。需要特別指出的是百草枯中毒時(shí)吸氧應(yīng)十分小心，一般禁止或限制吸氧[2]，因可加重肺損傷。只有在血氧分壓低于40mmHg時(shí)才可以給予低濃度的氧吸入。應(yīng)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸。

2.4 腎功能檢測(cè) 百草枯中毒患者在幾小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、血肌酐增高，故應(yīng)每6小時(shí)查一次尿11項(xiàng)、每日查肌酐，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，如出現(xiàn)尿少(24h尿量少于400ml)或無(wú)尿(24h尿量少于100ml)應(yīng)調(diào)整輸入液體量或透析治療。

2.5 肺纖維化的護(hù)理 百草枯中毒的靶器官主要是肺臟，與其他毒物不同，百草枯中毒除急性死亡外，非急性死亡的患者多在15～30d發(fā)生肺纖維化，產(chǎn)生肺纖維化多在中毒后5～9d內(nèi)發(fā)生，2～3周達(dá)高峰[3]。因此百草枯引起的肺纖維化發(fā)病最快、最典型。應(yīng)盡早采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，鼓勵(lì)患者深呼吸、用力咳嗽，積極進(jìn)行肺功能鍛煉，嚴(yán)密觀察病情變化，出現(xiàn)呼吸困難，及時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.6 嚴(yán)密觀察病情變化 密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、心率、心律、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極搶救。準(zhǔn)確記錄尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，仔細(xì)觀察尿液性狀、顏色，有無(wú)肉眼血尿、茶色尿，有無(wú)少尿、無(wú)尿癥狀出現(xiàn)。仔細(xì)觀察嘔吐物及便顏色性狀及量，以判斷有無(wú)消化道出血，還要防止嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。

3 CRRT治療的護(hù)理

3.1 急性百草枯中毒死亡率及致殘率均較高，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)急性百草枯中毒尚無(wú)特效的治療藥物及方法。大多在洗胃、導(dǎo)瀉、大量靜脈補(bǔ)液、保肝、大劑量維生素C、E的基礎(chǔ)上，采用CRRT治療。因百草枯進(jìn)入人體后在體內(nèi)進(jìn)行重新分布，而單純的血液灌流時(shí)間較短，不能有效的清除百草枯。CRRT可更大程度上清除毒物，減少機(jī)體的損傷，大大降低了死亡率和致殘率。

3.2 CRRT治療時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征，密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。

3.3 抗凝劑的應(yīng)用及護(hù)理 為了避免治療中管路及濾器內(nèi)凝血，在上機(jī)前將管路及濾器用生理鹽水1000ml加肝素鈉注射液200mg，預(yù)沖并保留30min后，將肝素鹽水排空，再以生理鹽水500ml沖洗管路及濾器，以延長(zhǎng)循環(huán)裝置的壽命；根據(jù)凝血功能和血小板情況決定抗凝劑用法。在整個(gè)治療過(guò)程中，需每6h監(jiān)測(cè)一次PT和APTT，要求為正常的l～2倍，若超過(guò)正常值2倍時(shí)，及時(shí)調(diào)整肝素或魚(yú)精蛋白的用量；出凝血和肢體血運(yùn)的觀察，密切觀察原發(fā)病的癥狀。因CRRT過(guò)程中需持續(xù)應(yīng)用抗凝劑，這在危重患者中有可能導(dǎo)致出血或血小板減少，應(yīng)密切觀察有無(wú)出血情況，如局部傷口的出血滲液、各引流管的引流液性狀、胃腸道引流液情況、術(shù)后肢體的血運(yùn)、皮膚溫度、顏色等。有活動(dòng)性出血者及時(shí)調(diào)整肝素、魚(yú)精蛋白用量。

3.4 血管通路的護(hù)理 維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。患者均建立臨時(shí)血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無(wú)脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時(shí)要及時(shí)予以換藥，以減少感染機(jī)會(huì)。注意觀察局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。每日消毒置管口，每次治療結(jié)束后接口處消毒，動(dòng)靜脈管各用50mg肝素妥善封管，用無(wú)菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、漏血。對(duì)凝血機(jī)制障礙，穿刺部位有滲血者，除及時(shí)補(bǔ)充血小板外，手壓迫止血為最佳選擇。

3.5 注意觀察各種報(bào)警系統(tǒng) PRISMA全自動(dòng)血液凈化機(jī)具有自動(dòng)的管路沖洗、排氣系統(tǒng)和各種壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)，首先要掌握各參數(shù)的設(shè)定方法、代表意義，掌握機(jī)器常見(jiàn)報(bào)警識(shí)別方法。機(jī)器運(yùn)行過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、置換液量、廢漿量及各動(dòng)力泵運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中的有無(wú)凝血、漏血、血路不暢等情況，并排除報(bào)警故障。

3.6 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 (1)出血： 腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用或使用無(wú)肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CRRT時(shí)肝素用量少甚至無(wú)肝素，治療時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開(kāi)始CRRT，且在CRRT過(guò)程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時(shí)應(yīng)密切檢測(cè)靜脈壓(VP)、跨膜壓(TMP)值及波動(dòng)范圍，并做好記錄，以便及時(shí)采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時(shí)，應(yīng)更換濾器及血液管路。

3.7 感染的護(hù)理 患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。如在配液過(guò)程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。整治療過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，治療前后股靜脈置管及周圍皮膚嚴(yán)格消毒妥善固定，置管側(cè)肢體盡可能減少活動(dòng)以防置管扭曲滑脫。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持穿刺部位清潔，預(yù)防導(dǎo)管感染。結(jié)束后做好機(jī)器、透析器的消毒。如疑感染，應(yīng)拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管前端細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)癥用藥，更換導(dǎo)管留置位置。研究表明：濾過(guò)可能丟失有益的物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)和血漿蛋白，能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，如抗生素、生長(zhǎng)抑素等，所以，實(shí)施過(guò)程中必須及時(shí)調(diào)整、追加各主要治療藥物，有條件時(shí)應(yīng)全程監(jiān)測(cè)血藥濃度，以保證有效的血藥濃度。

4 護(hù)理體會(huì)

百草枯中毒目前尚無(wú)肯定的特效解毒藥物，臨床死亡率高，我們應(yīng)大力呼吁有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)該藥的管理，同時(shí)應(yīng)該向社會(huì)特別是農(nóng)村加大宣傳力度，防止類似悲劇反復(fù)發(fā)生，同時(shí)應(yīng)盡快研制其相應(yīng)的解毒劑，以及時(shí)、有效地?fù)尵然颊呱?，在救治中盡早徹底洗胃、清除毒物、對(duì)癥治療，及早行CRRT是搶救成功的關(guān)鍵措施。因此，嚴(yán)格掌握護(hù)理操作技術(shù)，做好治療過(guò)程中的護(hù)理工作，對(duì)成功救治百草枯中毒病人、降低病死率有著重要作用。

[1] 鄭新貴.急性百草枯中毒治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2004,17:104.

[2] 樊均明,張維明,李克儒,等.影響百草枯中毒預(yù)后的因素分析[J].中國(guó)急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(13):123-124.

[3] 杜捷夫.中毒與藥物過(guò)量臨床表現(xiàn)及救治[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(7):445.