重癥顱腦損傷的手術(shù)治療臨床分析

賈忠林

265600 山東省蓬萊市解放軍405醫(yī)院外二科 (賈忠林)

重癥顱腦損傷是腦外科常見急癥，病情嚴重、進展迅速、死亡和致殘率高，嚴重威脅到患者的生活質(zhì)量和生命[1]。為了提高患者存活率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，我們對47例重癥顱腦損傷患者的臨床手術(shù)資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年9月～2009年7月本院共收治重型顱腦損傷患者47例。所有患者均經(jīng)CT診斷，格拉斯哥(GCS)昏迷評分≤8分。男34例，女13例。年齡最小14歲，最大65歲，平均43.8歲。損傷原因：車禍31例，暴力擊傷4例，墜落7例，跌倒5例，其他2例。閉合性損傷30例，開放性損傷17例。臨床表現(xiàn)：均表現(xiàn)為頭痛劇烈或嘔吐。其中意識模糊26例，淺昏迷18例，深昏迷7例；雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失16例，雙側(cè)瞳孔不規(guī)則變化7例，雙側(cè)瞳孔縮小14例。單側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍或者消失10例。

1.2 方法

患者入院后，作頭顱CT檢查或MRI檢查，確定具體損傷部位和大小等。經(jīng)過頭部備皮后，直接送手術(shù)室。有休克的給以抗休克治療，保持患者呼吸道通暢，意識障礙嚴重的病人立即行氣管插管，開放傷口的患者給予傷口止血包扎。切開頭皮翻開皮瓣在顱骨板鉆第一孔，如為硬腦膜下血腫切開硬腦膜，使血腫流出，然后再鉆別的孔，如為硬腦膜外血腫，則立即吸出部分血腫；迅速減壓。術(shù)前給大劑量脫水藥物，根據(jù)診斷結(jié)果給予不同的手術(shù)方式，本組患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)7例，直接開顱血腫清除術(shù)29例、冠狀開顱雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)11例。手術(shù)前后嚴密觀察患者各項生理指標(biāo)的變化情況，糾正水、電解質(zhì)紊亂，積極防治并發(fā)癥，恢復(fù)期間給予精心的護理和科學(xué)的功能鍛煉。

2 結(jié)果

47例患者均順利完成手術(shù)，度過急性期，恢復(fù)期有2例患者死亡，存活率為95.7%，術(shù)后恢復(fù)良好24例，中度殘疾18例，重度殘疾5例，恢復(fù)良好率為51.1%。

3 討論

顱腦損傷是指意外因素作用于頭顱引起的損傷，包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷等。軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經(jīng)?？勺杂ｎ^皮裂傷出血甚多，應(yīng)早期清創(chuàng)縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應(yīng)早期整復(fù)[2]。顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應(yīng)視為開放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數(shù)不愈合者可擇期外科修補[3]。

原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細胞功能障礙甚至細胞的死亡，常見為腦震蕩，病人有肯定的外傷史，傷后立即意識喪失，短時間清醒，對癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對沖傷，腦組織在顱內(nèi)大塊運動，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般要嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫[4]。繼發(fā)性腦損傷包括腦血腫、腦水腫、括腦缺血、腦腫脹、顱內(nèi)壓升高等，這些病理生理學(xué)變化是由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致的，反過來又可以加重原發(fā)性腦損傷的病理改變。常見的有腦水腫和顱內(nèi)血腫。在腦損傷的基礎(chǔ)上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動脈，可形成硬膜外血腫；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。以上病理改變均可繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后長時間持續(xù)昏迷，會產(chǎn)生一系列的變異和適應(yīng)過程，導(dǎo)致多系統(tǒng)的并發(fā)癥，增加后期的殘死率。甚至形成腦疝，危及生命。腦水腫應(yīng)保守治療(如脫水、給予激素及限制入量)。顱內(nèi)血腫原則上是行開顱血腫清除術(shù)，而且應(yīng)早期手術(shù)。

手術(shù)治療應(yīng)遵循寧低勿高、寧早勿晚、寧大勿小的原則，要根據(jù)患者的不同病情，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，應(yīng)爭取在患者顱壓代償期、腦疝早期和呼吸停止前開顱。大骨瓣開顱術(shù)式的優(yōu)點為[5]：由于小骨窗可增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血再灌注出現(xiàn)致的腦膨出和腦組織嵌頓；大骨瓣開顱術(shù)可使減壓骨窗足夠大，減壓充分，易使顳葉鉤回疝自行回復(fù)，可消除對側(cè)裂靜脈及大腦凸面靜脈的壓迫，減輕腦膨出，促進血液回流，因此在臨床上應(yīng)用較廣。對于腦挫裂傷比較嚴重、頭顱CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位等，應(yīng)及時給予開顱清除血腫手術(shù)；對于腦腫脹嚴重要行去骨瓣減壓術(shù)，并將顳肌和帽狀腱膜與硬腦膜行減張縫合；對于腦組織塌陷但是沒有膨出，腦搏動良好的要縫合腦膜，骨瓣復(fù)位。對于伴有嚴重的其他臟器損傷等有休克傾向的患者，要及時補充血容量，維持循環(huán)的同時行開顱手術(shù)；對硬膜下血腫幻患者應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，充分置換出血性腦脊液，預(yù)防術(shù)后腦血管痙攣。

在早期應(yīng)該根據(jù)藥敏和細菌培養(yǎng)合理運用抗菌藥物，給予大劑量皮質(zhì)激素和脫水劑控制腦水腫，鈣離子拮抗劑(尼莫地平)等保持呼吸道通暢和有效循環(huán)，緩解和減輕炎癥反應(yīng)，抑制興奮性氨基酸的釋放，預(yù)防腦血管痙攣和肺部和顱外感染等以及相關(guān)并發(fā)癥。慎用損害腎功能的藥物，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防止急性腎衰竭[6]。腦組織傷后水腫、腫脹較其他組織的更為嚴重，腦水腫高峰期多持續(xù)時間長，可引起顱內(nèi)壓增高，向內(nèi)壓迫腦干等重要的中樞，除了手術(shù)清除血腫及減壓術(shù)，還應(yīng)重視術(shù)前術(shù)后綜合有效的抗腦水腫治療。長期昏迷者應(yīng)定期作血液化驗、電解質(zhì)分析等；藥物脫水利尿藥物飛給予要結(jié)合患者腎功能全面考慮；電解質(zhì)的補充要結(jié)合具體病情特重型及彌漫性腦損傷患者，為了降低血管通透性和糾正內(nèi)分泌紊亂、應(yīng)合理應(yīng)用激素。有明顯出血傾向的患者，為了防止應(yīng)激性上消化道出血的發(fā)生?？深A(yù)防性給予胃黏膜保護劑及質(zhì)子泵抑制劑。此外，術(shù)后恢復(fù)期精心的護理，嚴密的監(jiān)測和科學(xué)的功能鍛煉對于改善患者預(yù)后，降低致殘率也非常重要。

從臨床統(tǒng)計來看，47例患者均順利完成手術(shù)，存活率為95.7%，但術(shù)后恢復(fù)良好率僅為51.1%，可見術(shù)前術(shù)后的藥物，護理干預(yù)對于術(shù)后患者有重要影響。由于重癥顱腦損傷的治療是一個綜合的過程，因此應(yīng)在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合多方面干預(yù)措施給予綜合治療，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:366-368．

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[5] 江基堯,李維平,徐蔚,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,20(5):20．

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