胸外傷病人舒適護(hù)理的循證研討

俞玲英

舒適護(hù)理是一種整體的，個(gè)性化的，創(chuàng)造的，有效的護(hù)理模式。這是使人無論在生理、心理、社會、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低不愉快的程度[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變以及加入WTO后對護(hù)理專業(yè)的挑戰(zhàn)，為服務(wù)對象提供從物質(zhì)到精神的最佳服務(wù)，做到安全、可靠、舒適、準(zhǔn)確[2]。讓病人最大程度舒適是以病人為中心的整體護(hù)理觀在護(hù)理工作中的具體體現(xiàn)。也是評價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要內(nèi)容。循癥護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理,是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想而產(chǎn)生的護(hù)理理論,它是以有價(jià)值的,可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),尋找實(shí)證,對患者實(shí)施最佳的護(hù)理[3]。2006年1月～2009年8月，我科將循癥護(hù)理運(yùn)用于予胸外傷病人舒適護(hù)理的實(shí)踐中。針對胸外傷引起的不適原因分析進(jìn)行護(hù)理，收效滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

2006年1月～2009年8月胸外傷病人210例，其中男性156例，女性54例，平均監(jiān)護(hù)36小時(shí)，其中多根肋骨骨折少量胸腔積液96例，肋骨骨折、肺挫傷合并氣胸，大量胸腔積液置胸腔閉式引流管80例，急診剖胸探查肺修補(bǔ)手術(shù)34例，均痊愈出院，平均住院8.2天。

2 方法

2.1 循證護(hù)理問題

胸外傷病人多見于車禍傷、刀刺傷所引起肋骨骨折,血?dú)庑氐取：芏嗷颊呷朐簳r(shí)家屬不在身邊使病人產(chǎn)生一種恐懼和被冷落感。在護(hù)理實(shí)踐和評價(jià)中確立以下幾個(gè)急需解決的護(hù)理問題：（1）如何戰(zhàn)勝生理方面的不適，如胸部疼痛、胸悶、休克;（2）如何解決病人心理里方面的問題，將應(yīng)激反應(yīng)減至最低;(3)如何改善病房物理環(huán)境和人文環(huán)境。

2.2 查閱相關(guān)資料

根據(jù)以上三個(gè)護(hù)理問題檢索有關(guān)文獻(xiàn)尋找最佳論據(jù)：①對病人生理方面的舒適護(hù)理。②對病人心理方面的舒適護(hù)理。③對病人社會方面的舒適護(hù)理。

2.3 制立護(hù)理對策

對收集到的文獻(xiàn),本科室護(hù)理人員應(yīng)用科學(xué)的評價(jià)方法,對證據(jù)的真實(shí)性,可靠性及臨床實(shí)際情況等作了充分評估,結(jié)合以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)獲得如下信息:

2.3.1 營造安靜、舒適、整潔的環(huán)境。

首先做好一個(gè)流程舒適:從病人入院到入住病室,有專人護(hù)送,門急診備有舒適搬運(yùn)用具,走廊擺有綠色植物,墻壁張貼各種通俗易懂的流程標(biāo)識圖,安全標(biāo)識,疾病知識宣教欄，架起了醫(yī)護(hù)患溝通的橋梁。簡潔舒適的可調(diào)試病床,根據(jù)需要搖高床頭床尾,縮放的護(hù)欄。病室設(shè)有床頭燈和日光燈,光線要柔和,因?yàn)槿岷偷墓饩€對神經(jīng)系統(tǒng)起按撫作用[4]。床單位間按有活動隔簾,有助于保護(hù)患者的個(gè)人隱私,同時(shí)在對病情變化的患者進(jìn)行搶救時(shí)減少對其他患者的心理刺激。病房設(shè)可調(diào)試中央空調(diào),根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)室溫。

2.3.2 滿足心理需要及心理支持

(1)尊重病人的人格和情感，加強(qiáng)和病人的感情溝通，經(jīng)常到床旁，多交流，取得病人的信任，必要時(shí)守護(hù)在病人身邊，營造一個(gè)溫馨的治療氛圍，解決病人腦海中的問題為首要,鼓勵(lì)說出心中的恐懼和焦慮。如此病人的心理問題才得以發(fā)泄和疏導(dǎo)。(2)觸摸可以使皮膚觸覺感覺器官興奮,刺激迷走神經(jīng),使乙酰膽堿分泌增加,心率減慢,血壓下降,消化液分泌減少,通過心理生理途徑調(diào)節(jié)人體循環(huán)系統(tǒng),達(dá)到良好的全身放松[5]。

2.3.3 減輕軀體的疼痛和不適 （1）造成疼痛的原因有切口創(chuàng)傷、骨折斷端磨擦疼痛、肋間肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管刺激胸膜。疼痛使交感神經(jīng)緊張，血管外周阻力增加，導(dǎo)致血壓升高，心肌耗氧量增多，心臟工作負(fù)荷加大。胸部切口疼痛可使患者胸廓運(yùn)動減少，不敢深呼吸和用力咳痰，以致氣體交換減少，氣管和支氣管內(nèi)分泌物潴留，增加了肺不張和肺炎的發(fā)病率，進(jìn)而引起低血氧癥，心律不齊，使隱匿性心臟病突然發(fā)作[6]。我們必需采取一定的措施以減輕病人的痛苦。目前臨床上常用自控式止痛泵及靜脈、口服止痛劑等方法止痛。應(yīng)用自控式止痛泵的手術(shù)患者，睡眠較多，年齡偏大者可引起精神癥狀，還容易引起血壓下降,要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),護(hù)理上應(yīng)多提醒患者做深呼吸，有效咳痰等肺部鍛煉。止痛劑止痛效果好，但作用時(shí)間短，且不應(yīng)過頻使用。止痛應(yīng)以夜間為主，疼痛緩解后，促進(jìn)睡眠，順應(yīng)生理時(shí)鐘，降低心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，利于病人疾病恢復(fù)?？山o予鎮(zhèn)痛劑,肋骨骨折的病人還可以給予胸部護(hù)板或胸帶固定,以減輕骨折端活動摩擦引起的疼痛有利于切口愈合,休息睡眠。我們要在理解患者疼痛的同時(shí)鼓勵(lì)咳嗽,并給予協(xié)助,取半坐位或坐位,雙手扶住胸壁或環(huán)抱軟枕,囑其深呼吸幾次后縮緊胸腹部,吸氣末用力做爆破式咳嗽,將痰咳出[7]。（2）皮膚、體位護(hù)理。體位的改變也可降低患者對疼痛的敏感性。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,按需更換被褥,早晚兩次給病人擦身、更衣、按摩四肢。2～4h協(xié)助抬臀翻身一次,背部于翻身枕固定。

2.3.4 尋找其社會支持系統(tǒng) 患者多因車禍、意外事件突然入住院，與家屬分開，社會角色轉(zhuǎn)化，生活方式改變，產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮感，無助感，應(yīng)及時(shí)幫助聯(lián)系家人，同時(shí)做好家屬的心理評估。病人因意外受傷，直接影響了家屬的身心健康，而家屬作為病人主要的支持系統(tǒng)，對病人及身體的康復(fù)起至關(guān)重要的作用，所以要讓家屬相信醫(yī)務(wù)人員對病人的病情關(guān)心和焦慮的心情是一樣的。他們始終是用最精湛的技術(shù)和高度的工作熱情服務(wù)于病人，以取得家屬的理解和信任，共同創(chuàng)造良好的舒適環(huán)境。

3 結(jié)果

我們依據(jù)此護(hù)理計(jì)劃實(shí)施，動態(tài)評價(jià)護(hù)理措施，完成對胸外傷監(jiān)護(hù)病人舒適護(hù)理的全過程，認(rèn)真記錄護(hù)理措施和效果。通過改善病室的物理環(huán)境和人文因素，明顯減輕病人的痛苦，緩解了心理壓力,同時(shí)還減少了能量消耗，降低傷殘發(fā)生,對疾病的恢復(fù)非常有益。在胸外傷210例監(jiān)護(hù)病人EBN的實(shí)踐中，95%的病人的心理問題得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和疏導(dǎo)，98%的患者和家屬對我們的護(hù)理表示認(rèn)可和支持,同時(shí)還堅(jiān)定了胸外傷病人康復(fù)的信心。

4 討論

在循證護(hù)理的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，緩解疼痛是舒適護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過采取用藥、心理疏導(dǎo)等措施，有效緩解病人的痛苦，促進(jìn)了病人的睡眠，這都有利于病人體力的恢復(fù)及減少術(shù)后的并發(fā)癥；改善病室物理及人文環(huán)境則是降低病人術(shù)后不適程度的重要措施，一個(gè)安靜、整潔、溫濕度適宜、安全美觀的治療環(huán)境，將明顯改善病人的睡眠質(zhì)量；心理疏導(dǎo)是實(shí)現(xiàn)舒適護(hù)理的需要，貫穿于各個(gè)治療環(huán)節(jié)的心理護(hù)理，將降低病人的焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)病人的安全感。同時(shí)病人親友的關(guān)懷、心理支持也滿足了病人的歸屬感，達(dá)到舒適護(hù)理的目的。

4.1 循證護(hù)理使臨床護(hù)理更全面

循證護(hù)理的倡導(dǎo)者Nancy說“臨床護(hù)士如果關(guān)心的是臨床工作，那么必須涉及循證護(hù)理”[8]。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)際中的問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果與臨床?？浦R和經(jīng)驗(yàn)，病人的需求相結(jié)合。如氣管插管期間病人往往急躁、焦慮、恐懼，通過循證發(fā)現(xiàn)音樂療法可使機(jī)械通氣病人感情、情緒鎮(zhèn)靜化，抑制各種壓力反應(yīng)，減少和預(yù)防焦慮、抑郁的發(fā)生[9]。所以循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，對病人實(shí)施最佳護(hù)理。

4.2 循證護(hù)理使護(hù)理人員的決策更嚴(yán)謹(jǐn)

在EBN實(shí)踐時(shí)，護(hù)士趨于更多的理性思維，尋求更多的科學(xué)依據(jù)。如護(hù)士觀察到開胸病人的精神亢奮，大汗,心率快,首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)循問病人是否疼痛，是否燥熱的同時(shí)與醫(yī)生協(xié)商，監(jiān)測血電解質(zhì)，心肌酶譜，床邊心電圖等排除心率失常,不典型心肌機(jī)梗死。反之，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，更換薄毛毯，對病人進(jìn)行心理支持和疏導(dǎo)，解除病人的顧慮。在循證過程中，護(hù)士嚴(yán)格遵循EBN模式的4個(gè)過程[10]，形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，使護(hù)理實(shí)踐更加科學(xué)化。

4.3 循證護(hù)理使舒適護(hù)理更科學(xué)

舒適是沒有病痛折磨、心情愉快、精神放松的良好體驗(yàn)，任何破壞這種狀態(tài)的因素都可造成不舒適。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)觀念的更新，找出不舒適的原因，采取有效的措施消除或減輕病人的不舒適，是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，也是現(xiàn)代護(hù)理工作“人性化”的表現(xiàn)。而循癥護(hù)理正是在對大量臨床資料進(jìn)行分析之后作出相應(yīng)的護(hù)理措施，有著科學(xué)的依據(jù)。因此，循證護(hù)理在指導(dǎo)護(hù)士工作的同時(shí)，使得舒適護(hù)理在臨床中的實(shí)踐更科學(xué)化、人性化。

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