急性閉塞性腦梗死介入溶栓術治療與護理

馬 杰

近年來，腦梗死發(fā)病率呈上升趨勢，介入治療已成目前臨床研究特點。據(jù)臨床統(tǒng)計，急性閉塞性腦梗死發(fā)病6小時內(nèi)，腦血管造影顯示約90%病人可發(fā)現(xiàn)與癥狀相關的動脈狹窄部位，溶栓再通治療能縮短腦缺血的時間，最大限度恢復腦的正常功能[1,2]。我們于2008年3月～2009年12月對32例急性閉塞性腦梗死患者進行介入溶栓治療，取得了一定成效?，F(xiàn)就治療與護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：我院住院的閉塞性腦梗死患者32例，病例入選條件：符合1995年全國第四屆腦血管會議制定的頸內(nèi)動脈供血區(qū)腦梗死診斷標準[3]；發(fā)病6～24小時以內(nèi)，腦CT排除顱內(nèi)出血；無明顯的意識障礙；癱瘓肢體0～3級；無活動性出血或出血傾向；無活動性潰瘍；無嚴重心肝腎功能不全或嚴重糖尿病史等；血壓控制在180/100mm H g以下；血小板計數(shù)不低于100×109/L；凝血酶原時間、出凝血時間、血常規(guī)正常；患者或患者家屬愿意接受溶栓術治療并簽字。全程病例中，男18例，女14例，年齡43～74歲，平均年齡62.4歲，發(fā)病時間在6～24小時以內(nèi)。臨床表現(xiàn)：淺昏迷伴失語、偏癱17例，意識不清、言語不清、偏癱15例。CT或MR I提示有不同程度的腦梗死，排除腦出血。全程病例在腦梗死后6～24小時進行溶栓治療。

1.2 治療方法

1.2.1 應用德國西門子1250m A-X線雙臂數(shù)字減影心血管機，采用Seldinger技術，經(jīng)皮穿刺股動脈，根據(jù)CT或MRI及臨床體征定位，將5F～7F端孔多用圖導管置入病變側(cè)的頸內(nèi)動脈內(nèi)（盡可能接近栓塞部位），選用碘比樂或泛影葡胺，進行數(shù)字減影（DAS）腦血管造影。

1.2.2 根據(jù)病情和腦血管閉塞情況應用尿激酶（U K），經(jīng)介入導管，U K 40～80萬IU溶入60m l～100m l0.9%氯化鈉注射液中，應用微量泵緩慢灌注約30～60分鐘，注藥后繼續(xù)觀察30m in，并每隔5～10m in常規(guī)注入1次肝素溶液（抗導管血凝）。1小時后重復行DSA腦血管造影，同時檢查患者臨床癥狀和體征變化，觀察其即刻療效，并注意有無不良反應發(fā)生。術后每日靜脈滴注20%甘露醇250～500m l，共10～14天；溶栓后24小時口服腸溶阿司匹林100mg/日，總療程90天。

1.3 結(jié)果 32例患者中29例癥狀明顯改善，3例出血性腦梗死。無治療相關性死亡。

2 護理與討論

術前護理：（1）術前護士應掌握該病的發(fā)病原因、溶栓治療機理、手術方式、常見并發(fā)癥。對清醒患者及昏迷患者的家屬要講明手術治療的目的、操作方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥使患者或家屬消除顧慮，配合治療。術前護士全面復習病歷，了解病史和各項檢查化驗結(jié)果，做好護理記錄。(2)術前病人準備：①術前做碘過敏試驗，要了解術中準備用離子型或非離子型造影劑；②備皮（腹股溝或會陰部）；③留置導尿管；④取出假牙，防止術中脫落誤吸窒息；⑤建立靜脈通道，盡可能避開導管插入肢體一側(cè)；⑥根據(jù)醫(yī)囑術前應用阿托品、安定、魯米那等藥物。（3）通知導管室做好相應術前準備，并與導管護士一起做好三查七對。

術中護理：（1）體位：協(xié)助患者仰臥于手術臺上，充分暴露穿刺部位，標記足動脈并詳細記錄手術前動脈搏動情況，以便術后對照。（2）術中應用彈力繃帶固定四肢，防止術中患者躁動影響手術操作。（3）嚴密檢測生命體征變化，密切觀察肌力、語言恢復情況，隨時記錄并掌握動態(tài)變化。（4）保持呼吸道暢通：將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物，防止誤吸窒息或痰堵塞窒息，持續(xù)低流量吸痰以改善腦缺氧狀態(tài)。

術后護理：（1）觀察穿刺口出血情況：病人推回病房取仰臥位，觀察股動脈插管處有無出血及滲出，有無皮下血腫，尤以術后2小時內(nèi)應明確觀察。（2）做好生命體征觀察及監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。（3）觀察足背動脈搏動情況，如下肢及足背發(fā)紺，足背動脈搏動消失，說明股動脈包扎壓力過大，應減少壓力，以防止肢體缺血壞死，預防并發(fā)癥。（4）術后24小時如病人手術切口處無出血或滲血，可下地活動，指導病人正確進行功能鍛煉。（5）術后定期復查血小板、纖維蛋白原定量、出凝血時間、凝血酶原時間、血流變等檢查。

總之，介入性動脈溶栓治療是一種安全、有效的治療方法，選擇好溶栓治療適應證，認真做好術前準備、術后監(jiān)控和護理（包括心理護理）個性化選擇溶栓藥物和劑量，能迅速有效的救治頻臨死亡的腦組織，從而有效降低致殘率，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。

[1]李萍，嚴樂京. 急性腦梗死動靜脈溶栓治療的對比研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2000,20（3）：166.

[2]范元，梁健. 尿激酶治療腦梗死的療效與安全性[J]. 江西醫(yī)學院學報，2004,44（2）：54—56.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會. 各類腦血管疾病診斷要點. 中華神經(jīng)科雜志，1996,29:379.