下肢深靜脈血栓介入治療的觀察與護(hù)理

李敏 王建偉

下肢深靜脈血栓（deep venous th rom bosis, DVT）是臨床常見(jiàn)且嚴(yán)重危害人類健康的一種血管性疾病，若不及時(shí)治療，可致患者患肢完全或部分功能喪失，血栓脫落可發(fā)生致命性的肺栓塞。我院于2009年1月～2010年3月對(duì)23例下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行介入治療及精心護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共23例，男9例，女14例，年齡24～75歲，平均年齡48歲，病程3天～19天，平均9天，左側(cè)下肢18例，右側(cè)下肢5例。主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、患肢皮膚溫度低、有可凹陷性水腫，患肢周徑比健側(cè)平均大9cm，活動(dòng)受限，肌張力增高， 皮膚暗紫，不能行走或伴跛行，均由彩超或下肢深靜脈造影確診。

1.2 治療方法

1.2.1 腔靜脈濾器植入 采用經(jīng)右側(cè)或左側(cè)股靜脈穿刺插管，行髂靜脈、下腔靜脈造影。通過(guò)造影了解髂靜脈、下腔靜脈的直徑、有無(wú)血栓及其他異常，確定雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置及下腔靜脈的直徑，將濾器置于下腔靜脈內(nèi)腎靜脈水平之下，使其尖端位于腎靜脈開(kāi)口以下1～2cm處。

1.2.2 雙向?qū)Χ巳芩?患者在介入手術(shù)室行腔靜脈濾器植入后，在影像監(jiān)視下，將導(dǎo)管超選擇到閉塞靜脈，盡可能達(dá)到下肢深靜脈血栓遠(yuǎn)心段內(nèi)[1]，以利于提高溶栓藥物的濃度，延長(zhǎng)藥物與血栓的作用時(shí)間，15m in內(nèi)推注50WU尿激酶，回病房繼續(xù)做局部溶栓抗凝及全身綜合治療。患者首先取平臥位，抬高患肢20～30cm，健側(cè)肢體制動(dòng)，將溶栓藥N S50m l+尿激酶注射液50W U由腹股溝置管處以2.5m l/h的速度靜脈泵入，同時(shí)將NS250m l+尿激酶注射液20W U從患肢足背靜脈滴入，滴速60d/m in，止血帶持續(xù)繃緊患肢踝上部分，直至藥液滴完才松開(kāi)，進(jìn)行雙向?qū)Χ巳芩ㄖ委煟缓蠼o予N S250m l+肝素鈉0.8W U以60d/m in的速度由患側(cè)足背靜脈輸入進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)，每天給予頭孢類抗菌素抗炎；丹參和低分子右旋糖酐活血化瘀；阿司匹林、潘生丁抗血小板聚集等對(duì)癥療法。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 本組所有患者患肢腫脹消退，肢體疼痛緩解，皮溫恢復(fù)正常，肌張力恢復(fù)正常，肢體周徑恢復(fù)至大于鍵側(cè)0～1.8cm，其中1例在治療過(guò)程中出現(xiàn)鞘滑脫現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)給予處理，未發(fā)生其他并發(fā)癥，所有患者經(jīng)雙向?qū)Χ巳芩ㄖ委熀蟛食@示血栓溶解，均隨訪半年以上，彩超提示患肢血流明顯改善，腫脹完全消退21例，輕度腫脹2例，無(wú)其他并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 介入手術(shù)前的護(hù)理 ①術(shù)前做好各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括心、肺、肝、腎功能，凝血功能，血管造影，彩超檢查，了解患肢具體栓塞情況，遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)狀況，確認(rèn)手術(shù)方式。②由于此類患者因患肢的疼痛、腫脹、肌張力增強(qiáng)及對(duì)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)缺乏等因素，導(dǎo)致患者均有不同程度的焦慮和恐懼心理，做好患者的心理護(hù)理在術(shù)前就顯得尤為重要，因此要向患者充分解釋本病的治療方案、預(yù)后和注意事項(xiàng)，向患者講解成功病例，在生活上多關(guān)心和幫助患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心等，讓患者以輕松配合的心態(tài)接受手術(shù)治療。③在介入手術(shù)之前告知患者絕對(duì)臥床休息，抬高患肢20～30ο,避免患肢大幅度活動(dòng)及進(jìn)行患肢按摩、避免用力排便，防止血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞[2]pulmonary arterial embolism,PE）等。

2.2 介入手術(shù)后的護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 下肢深靜脈血栓形成的患者極易并發(fā)致命性的PE,即使是腔靜脈濾器植入術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥[3]。因此護(hù)理上要加強(qiáng)以下幾方面的觀察。

2.2.1.1 觀察生命體征情況 術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的T、P、R、BP情況，尤其在術(shù)后24h要嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，注意有無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、心悸及氣促等癥狀，因?yàn)榍混o脈濾器植入術(shù)后，極少數(shù)患者仍有可能發(fā)生PE，主要是中央型血栓患者在腔靜脈濾器植入時(shí)松動(dòng)了血栓所致[3]，因此一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)立即給予半臥位，吸氧、心電監(jiān)護(hù)并立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。在本組病人中只有2例患者出現(xiàn)了輕微的胸悶癥狀，經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后胸悶癥狀均消失。

2.2.1.2 觀察患肢情況 ①每30分鐘觀察一次患肢，注意患者患肢的皮溫、皮膚顏色、腫脹程度變化，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)詢問(wèn)患肢疼痛程度，患肢適當(dāng)給予保暖，禁止熱敷。②在兩側(cè)大小腿中部及踝關(guān)節(jié)3處同一水平做標(biāo)記，每天定時(shí)測(cè)量記錄，并與健側(cè)比較肢體周徑，了解治療效果。

2.2.1.3 觀察術(shù)肢情況 腔靜脈濾器植入術(shù)多在健側(cè)股靜脈插管，由于對(duì)健側(cè)股靜脈的創(chuàng)傷有可能會(huì)引發(fā)健側(cè)下肢深靜脈血栓[4]，因此患者行介入手術(shù)回病房后護(hù)理人員應(yīng)注意觀察腹股溝穿刺處有無(wú)瘀斑、血腫、滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)和肢體有無(wú)腫脹疼痛情況發(fā)生，以了解健側(cè)肢體有無(wú)血栓形成。若出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整抗凝溶栓治療。

2.2.1.4 觀察出凝血情況 本病需要應(yīng)用溶栓藥物2周左右，由于血流緩慢，血管損傷，血液呈高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的主要原因[5,6]，因此還要用抗凝藥物來(lái)鞏固療效3～6個(gè)月，防止因靜脈濾器植入引起血栓。但如應(yīng)用抗凝藥物不當(dāng)將引發(fā)有關(guān)臟器的出血[7]，因此在溶栓的過(guò)程中要注意皮膚粘膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、大小便有無(wú)出血情況，每天監(jiān)測(cè)出凝血功能，同時(shí)對(duì)患者及其家屬加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，不斷強(qiáng)化和促進(jìn)記憶，使患者家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)自我護(hù)理知識(shí)，有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能夠及時(shí)就診。本組患者在住院期間有5例出現(xiàn)牙齦出血，有3例輸液結(jié)束后按壓時(shí)間延長(zhǎng)，有2例上肢出現(xiàn)輕微瘀斑現(xiàn)象，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)復(fù)查出凝血時(shí)間，并遵醫(yī)囑給予調(diào)整溶栓、抗凝藥物劑量，并加強(qiáng)護(hù)理和觀察，所有患者癥狀消失，好轉(zhuǎn)出院。

2.2.2 行雙向?qū)Χ巳芩ㄟ^(guò)程的護(hù) ①加強(qiáng)健側(cè)股靜脈置管處的護(hù)理，觀察局部是否有出血、腫脹、發(fā)紅感染等現(xiàn)象，每天更換貼膜，保持局部干燥，觀察并記錄鞘和導(dǎo)管在皮膚外面的長(zhǎng)度，告知患者盡量不要做肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止鞘和導(dǎo)管滑出，一旦發(fā)現(xiàn)置管深度有改變，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。②在腹股溝置管處嚴(yán)格遵醫(yī)囑泵入尿激酶，NS50m l+尿激酶注射液50W U一般以2.5m l/h的速度靜脈泵入，同時(shí)由患側(cè)足背靜脈滴入尿激酶進(jìn)行溶栓時(shí)，滴注時(shí)持續(xù)在踝上加扎止血帶，捆扎止血帶的松緊度調(diào)節(jié)到能使溶栓藥液維持緩慢滴注為宜止，這樣可促使藥液向深靜脈回流，起到局部高濃度的直接溶栓作用[8]，一般滴速以60d/m in為宜。尿激酶滴注完畢，解開(kāi)止血帶，再由該處?kù)o脈通道滴注肝素鈉，速度以60d/m in左右為宜，滴注完畢拔出針頭，禁止任何藥物從此處?kù)o脈輸入。捆扎止血帶的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端的膚色、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、腫脹程度、感覺(jué)等肢端循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生采取適當(dāng)措施進(jìn)行處理。③在雙向?qū)Χ巳芩ǖ倪^(guò)程中還要嚴(yán)密觀察測(cè)量患肢的皮溫、皮色、患肢腫脹、疼痛和水腫是否緩解并認(rèn)真做好記錄和對(duì)比，以觀察療效。此過(guò)程中患者以臥床休息為主，撤鞘以后可以逐步離床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

2.2.3 臥床期間的皮膚護(hù)理 尤其是絕對(duì)臥床期間加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理顯得尤為重要，由于此期間患者絕對(duì)臥床，皮膚處于持續(xù)受壓狀態(tài)，若護(hù)理不當(dāng)，這時(shí)最容易發(fā)生褥瘡，增加患者痛苦，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此期間可以指導(dǎo)家屬按摩患者受壓部位，如將手伸入患者的背部按摩患者的骶尾部、肩胛部等，必要時(shí)護(hù)士可以協(xié)助其按摩，只要護(hù)理得當(dāng)一般患者不會(huì)發(fā)生褥瘡。此組23例患者中無(wú)一例發(fā)生褥瘡，均康復(fù)出院。

2.2.4 出院指導(dǎo) ①告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，并定期復(fù)查血凝常規(guī)。②告知患者及其家屬平時(shí)注意觀察身體各個(gè)部位有無(wú)出血、瘀斑、鼻鈕等現(xiàn)象出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就診。③加強(qiáng)患肢的功能鍛煉,以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，對(duì)深靜脈血栓的形成有預(yù)防作用[9]。

3 總結(jié)

對(duì)于深靜脈血栓行雙向?qū)Χ巳芩ń槿胫委煹幕颊?，在其治療過(guò)程中護(hù)理顯得尤為重要，護(hù)理的是否得當(dāng)決定了患者是否會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，是否能夠順利溶栓康復(fù)出院。因此作為介入科的護(hù)士不僅要有很強(qiáng)的責(zé)任心，還要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能做好此類患者溶栓前后的護(hù)理，才能保證病人順利完成溶栓過(guò)程，康復(fù)出院，提高生活質(zhì)量，重返社會(huì)。

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