雙介入聯(lián)合放療治療肝癌合并門靜脈癌栓的護理體會

劉香琴 李志欣 梁學(xué)剛

肝細(xì)胞癌h cc是我國常見的惡性腫瘤，年病死率位居惡性腫瘤病死率的第二位[1]。伴發(fā)的門靜脈癌栓pv tt既可成為轉(zhuǎn)移擴散、術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，又可引起或加劇門靜脈高壓、頑固性腹水、肝功能衰竭而導(dǎo)致死亡，是影響肝癌患者生存期的重要因素[2]。肝脾動脈雙介入聯(lián)合門靜脈瘤栓放療，是一種新興的綜合性療法，其具體的護理工作值得我們?nèi)ヌ接?，以期更好的保障治療的完成，并提高療效，減少及避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

我科自2002年3月至2008年7月采用雙介入聯(lián)合放療的方法治療肝癌合并門靜脈癌栓病人61例，現(xiàn)將臨床護理情況報道如下：

1 資料和方法

臨床資料自2002年3月～2008年7月我科治療的肝癌合并門靜脈癌栓患者61例，男46例，女15例；年齡36-78歲，平均年齡56.3歲，合并乙肝36例，合并肝硬化22例，肝內(nèi)腫瘤個數(shù)1-3個，腫瘤直徑3-12cm，平均5.8cm，門靜脈瘤栓Ⅰ型18例，Ⅱ型26例，Ⅲ型17例。

治療方法：治療藥物采用喜素20m g、5-f u 500-1000m g、表阿霉素10-20m g、超液化碘油5-10m l。其中喜素及5-fu各取半量于肝固有動脈及脾動脈內(nèi)分別灌注，然后用表阿霉素和超液化碘油制成混懸液對肝內(nèi)癌灶及門脈瘤栓進(jìn)行栓塞，雙灌注術(shù)后一周行門靜脈瘤栓的放療，用超聲或CT定位，Co60照射劑量3Gy每次，時間三周，每周五次，瘤栓總劑量為45G y,放療結(jié)束后三周復(fù)查，根據(jù)患者身體狀況及瘤栓情況可重復(fù)進(jìn)行雙灌注治療2-6次。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理。由于是一種新的治療方法，術(shù)中患者始終處于清醒狀態(tài)，患者不僅要承受惡性腫瘤的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還要面對可能出現(xiàn)治療后并發(fā)癥的心理壓力[3]。要詳細(xì)介紹手術(shù)過程、方法及各種安全措施以及手術(shù)的安全性、可靠性，消除其恐懼心理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，以保證手術(shù)的順利完成 。

2.1.2 配合醫(yī)師完善各種化驗檢查，術(shù)前仔細(xì)檢查患者化驗結(jié)果如有漏檢項目或異常及時通知主管醫(yī)生，檢測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、雙足背動脈搏動，并做好記錄。術(shù)前1天做好皮膚準(zhǔn)備，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，以便一側(cè)插管困難時更換對側(cè)，并協(xié)助患者清潔皮膚，做好碘及抗生素過敏試驗，囑患者術(shù)前24小時進(jìn)易消化的食物，術(shù)前6h可進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免術(shù)中化療引起嘔吐；訓(xùn)練患者床上大小便。對患者進(jìn)行屏氣練習(xí)，即深吸一口氣后，停止呼吸10-15秒，然后緩慢呼出，以備術(shù)中DSA造影攝片時，能很好地屏住呼吸使血管的圖像更清晰準(zhǔn)確[4]。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 準(zhǔn)備好必要的器械及一切急救用品、藥品。

2.2.2 術(shù)中給予密切心電監(jiān)護，給予氧氣吸入，建立靜脈通路，并監(jiān)測生命體征變化。手術(shù)開始前予氟美松10毫克，恩丹西酮8m g入壺。嗎啡10毫克肌注。術(shù)中如發(fā)生嘔吐將病人頭偏向一側(cè)，必要時使用吸引器將嘔吐物吸出。如出現(xiàn)造影劑過敏癥狀，應(yīng)立即給予抗敏處理.

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 術(shù)后4-6h密切觀察患者生命體征，患者應(yīng)平臥24h。手術(shù)部位加壓包扎，用沙袋壓迫6h；術(shù)側(cè)下肢制動，保持伸直位12-24h，可以左右活動，按摩肢體受壓部位。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無血腫、足背動脈搏動是否良好。

2.3.2 放、化療藥物所致毒性反應(yīng)的護理

（1）胃腸道反應(yīng)：最常見的胃腸道反應(yīng)為惡心、嘔吐等，系因化療藥物、栓塞劑等引起迷走神經(jīng)興奮所引起的[5]。一般3-4d可緩解，嚴(yán)重者可持續(xù)一周，如患者發(fā)生嘔吐時，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息，并注意觀察嘔吐物性質(zhì)、顏色、量，防止消化道出血。嘔吐后給予溫水漱口，擦洗棉布，更換潔凈被服、床單等。對于輕度指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱能、高維生素、易消化的食物，如果患者進(jìn)食很少，可以通過以下方法來提高攝入的能量：1，食物中加入黃油。2，喝牛奶代替喝水。3，蔬菜上加一些調(diào)料或奶油。對于嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)加強止吐藥物的應(yīng)用，可暫禁食，靜脈補充營養(yǎng)，注意保持水、電解質(zhì)平衡。

（2）發(fā)熱：為腫瘤組織壞死、吸收引起的發(fā)熱，常在治療后1-2d出現(xiàn)，體溫在38-39℃，持續(xù)2-3天或1周后逐漸下降。對于腫瘤患者，發(fā)熱更有利于調(diào)動機體免疫功能，對機體產(chǎn)生有利影響。但過高發(fā)熱可對身體帶來一定的損傷，需要及時處理。囑患者多飲水，給予物理降溫或用消炎痛栓納肛，注意觀察患者有無虛脫，需要及時補充足夠的水分。注意更換床單、被褥、衣服、保持皮膚清潔、預(yù)防受涼、及時添加蓋被及衣服。常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3天，預(yù)防感染發(fā)生。

（3）腹部疼痛：是由于栓塞造成組織缺血、水腫和壞死引起的，一般術(shù)后24h-48h腹痛達(dá)高峰[6]，應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，并注意與其他疼痛區(qū)分。護士應(yīng)多與患者交談或采取其他方式分散其注意力，可緩解或減輕疼痛。對于疼痛耐受性差的患者，可采取癌癥患者三階梯止痛治療。

（4）呃逆：由于化療藥物刺激膈神經(jīng)；患者對疾病過于擔(dān)心，精神緊張、抑郁；術(shù)后飲食欠佳，胃腸功能紊亂；手術(shù)操作刺激膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)分支等引起[7]。呃逆癥狀輕者，多可自行緩解，不需要處理，對于不能緩解者，可及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑患者連續(xù)緩慢吞咽溫開水可緩解。而對于頑固性呃逆應(yīng)認(rèn)真尋找病因并予以治療。

(5)骨髓抑制：多數(shù)化療藥物對骨髓造血系統(tǒng)有抑制作用，其主要表現(xiàn)主要以白細(xì)胞、血小板減少為多見。易出現(xiàn)感染、出血等癥狀，遵醫(yī)囑給于利血生、鯊肝醇口服，霍特爾津皮下注射，密切觀察體溫及血象，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防感染。放療一般不會引起骨髓抑制，如果血液檢查顯示放療降低了白血球數(shù)和血小板數(shù)，治療要暫緩一周，以便增加病人的血細(xì)胞數(shù)量。

(6)肝、腎功能下降：術(shù)后給于保肝治療，給于高蛋白易消化飲食，及時補充清蛋白，常規(guī)水化治療3d,鼓勵患者多飲水，使尿液稀釋，加速藥物隨尿液排出體外。密切觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色變化。多數(shù)患者為一過性的肝腎功能損傷，2-3周后可逐漸恢復(fù)。

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們護理也面臨著新的挑戰(zhàn)。完整系統(tǒng)的護理方案及切實可行的護理措施有利于保證雙介入聯(lián)合放療治療肝癌合并門靜脈癌栓這種新的治療方法的療效，其圍手術(shù)期護理有它的特殊性和規(guī)律性，需要我們臨床護理工作者在長期介入護理工作中不斷地積極探索和總結(jié)經(jīng)驗，使我們的護理工作能緊隨介入醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。

[1]劉魯明.楊宇飛主編.肝癌中西醫(yī)綜合治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:163-168.

[2]劉瑞鳴，畢玉華，郝全. 肝癌合并門靜脈癌栓的影像診斷及治療[J].實用外科學(xué)雜志，1992，12（5）:241.

[3]盧惠娟，顧沛，李曉蓉.肝癌介入患者壓力和應(yīng)對方式調(diào)查研究.護理學(xué)雜志，2003:18(7):483.

[4]王建華，王曉林，顏志平主編.腹部介入放射學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1998：55—68.

[5]王濱.曹貴文主編.介入護理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：173—175.

[6]來鳴，周云仙，張艷陽.治療性觸摸應(yīng)用于肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)后疼痛控制的研究[J].中華護理雜志，2006，41（3）：198-200.

[7]先升萍，賀葵，肝癌介入術(shù)后病人呃逆的相關(guān)因素分析及護理[J]，護理研究，2005，19（10）:2117-2118.