超聲引導(dǎo)介入診治細(xì)菌性肝膿腫57例的經(jīng)驗(yàn)分析

宋文卿 車(chē)彥鵬 梁世博

黑龍江163453大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院）普外科（宋文卿 車(chē)彥鵬 梁世博）

近年來(lái)，隨著超聲儀器、穿刺技術(shù)和各種針具的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的治療已由原來(lái)的輔助治療地位變?yōu)榻裉斓氖走x治療方法[1]。我院自2003年10月至2009年12月，對(duì)57例細(xì)菌性肝膿腫行超聲引導(dǎo)下穿刺治療，取得較滿(mǎn)意的臨床效果.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組57例中，男34例，女23例。年齡34～75歲，平均54.9歲。膿腫位于右肝39例，占68.4%，左肝18例，占31.6%，臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的是發(fā)熱(94.3%)、寒戰(zhàn)(56.8%)、右上腹痛(41.7%)及右上腹壓痛(51.5%),背部疼痛(12.4)。主要伴發(fā)疾病為糖尿病(12例)、膽道梗阻性疾病 (7例)、冠心病(7例)、高血壓(5例)、急性膽管炎 (1例) 、慢性呼吸性疾病(2例)。實(shí)驗(yàn)室檢查最常見(jiàn)的異常指標(biāo)包括：白細(xì)胞升高(48例)及堿性磷酸酶升高(21例)。糖尿病為最常見(jiàn)并發(fā)癥占(21.0%)，約36.3%，病人原因不明。通過(guò)臨床特征、生化檢查、影像學(xué)檢查以及手術(shù)或介入治療明確診斷。膿腫直徑1.5-12.0cm，平均4.2cm。

1.2 手術(shù)方法

超聲預(yù)先掃查，確定皮膚穿刺點(diǎn)和體內(nèi)穿刺路徑及體位。常規(guī)消毒、局麻后將穿刺針插入膿腔約1/2處，退出針芯，抽吸出膿汁，送細(xì)菌培養(yǎng)及常規(guī)檢查，用注射器盡量抽盡膿液，然后用生理鹽水500m1+慶大霉素和0.5%甲硝唑液反復(fù)沖洗，最后注入少量甲硝唑液并保留。對(duì)于膿液黏稠，膿腔過(guò)大，有壞死組織塊，膿液難以抽盡者，選擇放置引流管。根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。一般一個(gè)星期復(fù)查B超。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)脹痛等癥狀消失，體溫正常，血常規(guī)正常，引流物清澈，膿腔消失或＜3cm，無(wú)復(fù)發(fā)跡象。

2 結(jié)果

本組57例病人抽膿最多4次，最少1次，31例放置引流管引流，抽出膿液20～350ml，行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性39例(63.3%)，陰性18例(36.7%)。培養(yǎng)的細(xì)菌主要包括大腸埃希菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌以及厭氧菌等，經(jīng)藥物沖洗治療后，37例體溫明顯下降，超聲隨訪1-3個(gè)月，膿腔消失52例，占94.1%，3例病灶處見(jiàn)團(tuán)狀略強(qiáng)回聲，未發(fā)現(xiàn)液性占位，3例膽道梗阻性疾病因膽道梗阻無(wú)法解除最終進(jìn)行手術(shù)治療。

3 討論

肝膿腫是發(fā)生在肝臟的急性炎性病變，多為原發(fā)，常見(jiàn)細(xì)菌感染，肝區(qū)鈍痛或者脹痛多屬持續(xù)性，有的可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，腫大的肝有壓痛；如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可以使右季肋區(qū)呈現(xiàn)飽滿(mǎn)狀態(tài)，有時(shí)甚至可見(jiàn)局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。糖尿病患者免疫功能低下，肝膿腫的發(fā)生率較正常人群明顯增高，且易形成播散性感染口[2,3].總之，肝膿腫常使病人處于一種極度消耗狀態(tài)，并常伴有貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂等。結(jié)合病史、癥狀、體征、超聲或CT及血常規(guī)變化，能夠及時(shí)明確肝膿腫的診斷[4]。單純內(nèi)科治療療程較長(zhǎng)，并發(fā)癥也相對(duì)較多，故臨床過(guò)去多采用外科治療，但外科治療創(chuàng)傷大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，并且易造成腹腔及切口污染。本組病例均為細(xì)菌性肝膿腫，穿刺治療前先經(jīng)過(guò)1～5d足量抗生紊治療，糖尿病患者先控制血糖，年老體弱需營(yíng)養(yǎng)支持治療。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管、抽膿、沖洗及注藥的全過(guò)程，均可在彩色超聲下實(shí)時(shí)監(jiān)控，準(zhǔn)確性高，可避免醫(yī)源性損傷。同時(shí)，抽出膿液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有針對(duì)性地應(yīng)用抗生素。本組患者老年、糖尿病患者多見(jiàn)，患者一般情況差，免疫能力低下，多數(shù)不能耐受手術(shù)，穿刺引流成為治療肝膿腫的首選方法，有特殊的應(yīng)用價(jià)值。超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療肝膿腫，簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、高效值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 沈偉，湯嵩吉吉，羅引珍，等.上海市醫(yī)院內(nèi)窺鏡污染與消毒現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2002，19(3)：142.

[2] Chen SC，Lee YT，I ai KC，et a1.Risk factors for developing metastatic infection from pyogenic liver abscesses[J].Swiss MedW kly，2006，136(7-8)：119-126.

[3] Tomsen RW，Jepsen P，Sorensen HT.Diabetes mellitus and pyo—genic liver abscess：risk and prognosis[J].Clin Infect Dis，2007，44(9)1194—12O1.

[4] 王萍 林良毅 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下介入治療肝膿腫15例分析[J]，中國(guó)社區(qū)醫(yī)師 2007，9（1）：60-61