社區(qū)128例心力衰竭治療體會

胡瑞鑫

102613 北京市大興區(qū)黃村醫(yī)院 (胡瑞鑫)

心力衰竭是各種器質性或功能性心臟疾病使心室充盈或泵血功能降低的一種復雜的臨床癥候群，為各種心臟病的嚴重階段，主要臨床表現(xiàn)是運動耐量受限、呼吸困難和乏力及液體潴留導致的肺淤血和體循環(huán)淤血[1]。本文對我院5年來心力衰竭病例進行回顧性分析，旨在對本病進行探討，提高認識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005～2010年心力衰竭128例，其中男性52例、女性76例；年齡25～85歲，平均67歲。128例患者中冠心病高血壓66例、風心病23例、肺心病34例、甲狀腺功能亢進4例，圍產期心肌病1例。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、喘憋、咳嗽、端坐呼吸、少尿、口唇發(fā)紺、肝頸靜脈回流征陽性、雙肺濕 音、肝大、雙下肢水腫等。

1.2 診斷標準

1.2.1 主要標準 陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺

音；心臟擴大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(＞16cmH20)。

1.2.2 次要標準 踝部水腫；夜間咳嗽；活動后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動過速(＞120次/分)。

1.2.3 主要或次要標準 包括治療5d以上時間后體重減輕≥4.5kg。

符合二項主要標準，或符合一項主要標準及二項次要標準者確立診斷心衰。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 取前傾半臥位，吸氧，心電監(jiān)護，建立靜脈通道，嚴格控制液體入量和滴速，積極抗生素治療去除誘發(fā)心衰的感染因素。予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，硝酸甘油擴張血管等治療。

1.3.2 強心治療 腎功能正常者給予西地蘭0.2～0.4mg qd靜注或地高辛0.125～0.25mg qd口服，腎功能異常者給予地高辛0.125mg/d或隔日一次，心電監(jiān)護動態(tài)觀察心率變化。

1.3.3 利尿治療 使用呋塞米(速尿)首次20mg靜脈推注，如不敏感，可加倍使用，24h總量≤200mg。記錄20h出入量，每日體重變化，監(jiān)測電解質變化。

1.3.4 應用β受體阻滯劑 水腫消失，身體達到干重(經利尿治療，體重基本恒定)，開始應用β受體阻滯劑，從小劑量開始(美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d)，根據個體患者情況調整劑量，爭取目標心率55～60次/分。

1.3.5 ACEI及ARB 無禁忌證者終身服用，從小劑量(卡托普利6.25mg，3次/d，福辛普利5～10mg/d)逐漸增加至靶劑量(卡托普利50mg，3次/d，福辛普利40mg/d)。不能耐受者予ARB，小劑量開始(纈沙坦20～40mg/d，替米沙坦40mg/d，氯沙坦25～50mg/d)逐漸增加至靶劑量(纈沙坦160mg，2次/d，替米沙坦80mg/d，氯沙坦50～100mg/d)。同時監(jiān)測腎功能，每兩周觀察血肌酐水平，如較基礎水平升高超過30%，停藥。

2 結果

66例冠心病、高血壓患者及23例風心病患者經治療后心功能恢復至I～Ⅱ級；34例肺心病患者中，2例經治療無效死亡，其余LVEF達50%以上，心功能緩解；4例甲狀腺功能亢進患者抗甲亢治療甲狀腺功能恢復正常后，心功能恢復至Ⅱ級以內；1例圍產期心肌病患者治療無效死亡。

3 討論

心力衰竭已成為我國公共健康的主要難題并且在繼續(xù)增長。2003年國內流行病學調查顯示，心力衰竭患病率已達0.9%。社區(qū)全科醫(yī)師對心力衰竭的正確診斷及合理治療起著非常重要的作用。

心力衰竭具體的治療方案分為藥物治療和非藥物治療。心力衰竭的藥物治療包括以改善血流動力學為主和改善神經體液調節(jié)為主的兩類藥物。前者包括洋地黃、利尿劑、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑、血管擴張劑等，后者包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。(1)強心治療：洋地黃仍為主要的正性肌力藥物，可緩解癥狀、提高運動耐力和生活質量，但不能降低死亡率。地高辛適用于經應用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑仍持續(xù)有癥狀的心力衰竭患者，地高辛維持量0.25mg/d，70歲以上及腎功能異常者給予地高辛0.125mg/d或隔日一次[1]。(2)利尿治療：適量使用利尿劑是任一有效治療心力衰竭措施的基石。利尿劑是控制心力衰竭患者水鈉潴留的惟一可靠和有效藥物，已有或可能發(fā)生水鈉潴留的心力衰竭患者都可以和應該使用利尿劑，確定利尿劑使用劑量和監(jiān)測治療反應最有效的衡量方法是測量體重，袢利尿劑與醛固酮拮抗劑的聯(lián)合應用可有效減輕水鈉潴留，同時減少低血鉀的發(fā)生，阻斷醛固酮效應，抑制心室的重構[2]。(3)β受體阻滯劑：已經有足夠證據表明，β受體阻滯劑不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質量，而且能降低各種不同程度的心力衰竭患者病死率和病殘率。除非禁忌證或者不能耐受，左心室收縮功能不全所致NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級的慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者均可使用β受體阻滯劑。(4)ACEI及ARB：心力衰竭時，RAS系統(tǒng)激活，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平升高，心肌組織的血管緊張素轉換酶(ACE)活性增加，血管緊張素原mRNA水平上升，AngⅡ受體密度增加，ACEI或ARB與利尿劑聯(lián)合應用可明顯改善臨床癥狀。(5)擴血管治療：包括主要作用于靜脈的血管擴張劑如硝酸甘油和主要作用動脈的血管擴張劑如烏拉地爾，二者分別用于降低心臟的前、后負荷。主要用于心力衰竭發(fā)作時，可迅速減輕心臟負荷、緩解癥狀。非藥物治療包括手術、心臟同步治療等。

盡管心力衰竭治療困難、病情復雜，但若針對病因，早期社區(qū)合理正規(guī)治療仍可有效防治心衰、改善癥狀、減少醫(yī)療衛(wèi)生支出。

[1] 秦明照.慢性心力衰竭的生活管理及藥物治療[J].中國全科醫(yī)學,2008,11(10C):57-58.

[2] 葉任高，陸再英.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:163,170-171.