手術(shù)配合運(yùn)動(dòng)療法治療跟腱斷裂68例療效觀察

林智鋒 馮翔宇 肖志林 沈景輝 羅煥明

近年來(lái)，隨著體育運(yùn)動(dòng)、全民健身運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，各種器材傷及工傷事故增多，跟腱斷裂發(fā)生率也逐漸增加。對(duì)于跟腱斷裂,治療以手術(shù)為主，而術(shù)后康復(fù)治療直接影響到跟腱的功能恢復(fù)。我院選擇2005年12月～2009年8月收治的68例跟腱斷裂患者采用手術(shù)配合運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行綜合治療,效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共計(jì)68例，其中閉合性跟腱斷裂患者20例，羽毛球運(yùn)動(dòng)損傷12例，起跑拉傷5例，打籃球、踢足球拉傷3例。本組所有患者均有外傷后局部疼痛,踝跖屈無(wú)力，上下樓梯等日?；顒?dòng)受限。其中開(kāi)放性跟腱斷裂患者48例，瓷片割傷36例，玻璃割傷9例, 刀割(砍) 傷3例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)于閉合性跟腱斷裂患者，采用局麻、腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉，病人取俯臥位，墊高雙踝，使雙踝呈自然背伸狀態(tài)。采用跟腱內(nèi)側(cè)切口縱形切口,銳性切開(kāi)至跟腱外膜,注意仔細(xì)保護(hù)腱膜,保護(hù)腱周供血。沖洗切口,清除積血,理順兩斷端，翻瓣，調(diào)整到適合張力狀態(tài)，用“1”號(hào)絲線密集間斷縫合，保證縫合區(qū)無(wú)死腔。徹底止血,3-0縫線縫合腱外膜,仔細(xì)對(duì)合皮下組織和皮膚。對(duì)于開(kāi)放性斷裂患者，首先徹底清創(chuàng)，做傷口延長(zhǎng)切口，充分暴露跟腱兩斷端，保護(hù)腱周組織，修剪斷端。然后采用改良Kessler 縫合法和1號(hào)絲線垂直鎖邊縫合跟腱。

1.2.2 術(shù)后處理及運(yùn)動(dòng)療法：(1)術(shù)后處理:術(shù)后給予局部加壓包扎，長(zhǎng)腿石膏托固定于屈膝30°，踝關(guān)節(jié)跖屈位固定。常規(guī)應(yīng)用一代頭孢類抗菌素3天。(2)運(yùn)動(dòng)療法：術(shù)后第1天開(kāi)始，在床上練習(xí)患肢抬高練習(xí)，3次/d，20min/次，3～5組/次，并做跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后3周拆去膝以上石膏,開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)及股四頭肌力量練習(xí)。術(shù)后4周，每天進(jìn)行滾筒練習(xí)兩次，20min/次。術(shù)后5周去除石膏托，患足穿高跟鞋，持拐著地行走，部分可負(fù)重。術(shù)后8周開(kāi)始提踵練習(xí)，逐步去除拐杖。術(shù)后3個(gè)月穿普通鞋并循序漸進(jìn)地進(jìn)行行走和慢跑訓(xùn)練，5個(gè)月后可根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)。

2 結(jié)果

68例均能接受6個(gè)月～1年的隨訪。療效評(píng)定采用Arner-Lindholm評(píng)定法[1]:(1)優(yōu):62例，患者無(wú)不適,行走正常,提踵有力,肌力無(wú)明顯異常；(2)良:4例，有輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無(wú)力,肌力較健側(cè)減弱,背伸角度減小在5～10°之間,跖屈角度減少在5～15°之間；(3)差:3例，病人有明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,背伸角度減小在10°以上, 跖屈角度減少＞15°。其中傷口感染3例，皮膚與跟腱粘連1例，再次斷裂2例，優(yōu)良率91%。

3 討論

3.1 跟腱斷裂的臨床診斷 外傷史及體格檢查是早期診斷跟腱是否斷裂的重要依據(jù)。Thompson’S試驗(yàn)有利于確立診斷，但本組病例中有6例Thompson’S征陰性患者，當(dāng)踝關(guān)節(jié)在中立位或背屈60°用力跖屈時(shí)，小腿三頭肌收縮使踝跖屈，一旦踝關(guān)節(jié)越過(guò)中立位然后跖屈時(shí)，深層肌群收縮，參與跖屈動(dòng)作。故當(dāng)單純跟腱斷裂時(shí)，由于深層肌群完整良好，踝關(guān)節(jié)仍可跖屈，如不了解這一解剖生理特點(diǎn)，則容易漏診跟腱斷裂。我科認(rèn)為對(duì)跟腱斷裂的判斷,不應(yīng)只從跟腱形狀上判斷, 更主要的是從跟腱的功能上判斷。因此, 我科應(yīng)用“單足提跟征”來(lái)判定跟腱是否斷裂。單足提跟征是一種量化的判斷標(biāo)準(zhǔn), 界線清楚，容易掌握。單足提跟征從功能上反映出形態(tài)變化。如果該征陽(yáng)性，說(shuō)明跟腱已不能承擔(dān)自身的體重,那么行走、上樓梯等日常生活將受到嚴(yán)重影響,在跑跳時(shí)跟腱要承擔(dān)體重的[3]3～4倍重量,則更不能滿足功能需要,應(yīng)明確診斷為跟腱斷裂。

3.2 開(kāi)放性跟腱斷裂處理方法 開(kāi)放性跟腱斷裂處理不當(dāng)引起術(shù)后并發(fā)癥多,并發(fā)率高，常見(jiàn)的有傷口感染和皮膚壞死,其次是皮膚疤痕疙瘩、跟腱疼痛、竇道以及跟腱壞死和再斷裂等。嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。跟腱的解剖特點(diǎn)決定了跟腱局部皮膚任何創(chuàng)傷或腱周任何過(guò)多的剝離,均有損其血運(yùn),妨礙愈合。一旦傷口感染,皮膚壞死和跟腱壞死接踵而致,日后處理十分困難。我們采用改良Kessler縫合法，減少對(duì)腱圍組織損傷，并早期采用運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療，大大降低了開(kāi)放性跟腱斷裂的術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 新鮮閉合性跟腱斷裂的處理 閉合性跟腱損傷，斷端多呈馬尾狀，單純端端縫合往往療效不確切。本組患者采用翻瓣，間斷密集縫合。這種方法能夠有效的抵抗張力，避免端區(qū)存在死腔而出現(xiàn)跟腱囊腫，有利于跟腱愈合。術(shù)中重點(diǎn)保護(hù)跟腱腱膜組織，在切開(kāi)時(shí)采用銳性縱行切開(kāi)，避免鈍性分離破壞腱膜，重建完跟腱連續(xù)性后用可吸收線縫合腱膜，確保其完全覆蓋跟腱，從而既有效地保護(hù)了腱周組織中的血運(yùn)也防止了跟腱與皮膚的粘連而影響其活動(dòng)度[2]。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法在跟腱修復(fù)中的價(jià)值探討 成功的跟腱修復(fù)不僅取決于充分的縫合、精確的張力糾正，也取決于正確的術(shù)后處理和康復(fù)訓(xùn)練以求在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肌腱力量。因此，術(shù)后的功能鍛煉過(guò)程十分重要，而過(guò)長(zhǎng)的制動(dòng)時(shí)間勢(shì)必導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。過(guò)去認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)采用屈膝30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°長(zhǎng)腿石膏前托固定患肢6周以上，雖然有時(shí)進(jìn)行間歇調(diào)整，但跟腱以及小腿三頭肌實(shí)際上是處于無(wú)張力或低張力甚至是跟腱“堆積”狀態(tài)下的愈合[3]，這種狀態(tài)可能抑制了愈合過(guò)程中跟腱感應(yīng)“主動(dòng)”機(jī)械信號(hào)刺激的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。長(zhǎng)期的石膏固定，屏蔽了跟腱被動(dòng)牽張的應(yīng)力,從而導(dǎo)致大量未成熟膠原纖維的排列紊亂，進(jìn)而影響組織的抗拉強(qiáng)度。與制動(dòng)對(duì)組織力學(xué)特性的顯著影響相比，運(yùn)動(dòng)對(duì)組織的影響相對(duì)緩慢。跟腱斷裂術(shù)后制動(dòng)將使得跟腱處于“失用”狀態(tài)，若將這種狀態(tài)持續(xù)到塑形改造期或以后再進(jìn)行機(jī)械信號(hào)刺激，那么這將對(duì)跟腱的組織學(xué)及生物力學(xué)影響有限[4-5]?？梢?jiàn)，早期給予動(dòng)態(tài)應(yīng)力刺激，對(duì)促進(jìn)組織的愈合、減少后遺癥等是十分有利的。因此，我們對(duì)于跟腱斷裂的治療，不論是開(kāi)放性還是閉合性，都主張術(shù)后讓患者盡快進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)(主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)),以促進(jìn)跟腱的修復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 傅廷友,盧廷勝,馬洪海,等.“單足提跟征”診斷閉合性跟腱斷裂.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12：15.

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