肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療

黃銳 楊訓(xùn) 劉洲 鄭波

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見的膽道疾病，其發(fā)生率在我國(guó)占膽石癥的15%～30%[1]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石難以取盡，術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)，它的治療方法一直是一個(gè)難題。選擇正確的手術(shù)方法是關(guān)系病人遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。現(xiàn)就我院2004年1月～2009年12月外科手術(shù)治療的312例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2009年12月我院共外科手術(shù)治療312例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男性125例，女性187例。年齡19～73歲，平均52歲。本組病例初次膽道手術(shù)219例，再次膽道手術(shù)64例，第三次手術(shù)21例，第四次手術(shù)3例，第五次手術(shù)5例。均有膽管炎病史，其中273例有黃疸病史。術(shù)前經(jīng)CT，MRCP，彩超等檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方式 本組病例中118例行左肝外葉切除，膽總管T管引流術(shù)；47例行左半肝切除，膽總管T管引流術(shù)；37例行右肝后葉切除，膽總管T管引流術(shù)；21例行右半肝切除，膽總管T管引流術(shù)；23例行高位膽管切開膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術(shù)；12例行左肝外葉切除，右肝后葉切除，膽總管T管引流術(shù)；41例行肝門部膽管切開成形，膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術(shù)；13例行膽腸吻合口切開膽道鏡取石，肝門部膽管成形，T管引流膽腸吻合術(shù)(其中7例為膽囊切除術(shù)時(shí)損傷膽總管行了膽腸Roux-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄)。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，無一例患者死亡。術(shù)后切口感染37例(其中27例為再次或者多次膽道手術(shù))，腹腔嚴(yán)重感染2例，膽漏15例，膽道出血3例，腸梗阻伴膽腸吻合盲襻腸漏2例(均為膽腸吻合口切開取石后再次行膽腸吻合術(shù))，胸腔積液5例，以上并發(fā)癥除1例腸梗阻伴腸漏患者行腸粘連松解術(shù)，余患者均保守治療成功。本組病例術(shù)后殘余結(jié)石51例(其中13例行膽腸吻合口切開膽道鏡取石，肝門部膽管成形，T管引流膽腸吻合術(shù)后均出現(xiàn)殘余結(jié)石，12例行高位膽管切開膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術(shù)和11例行肝門部膽管切開成形，膽道鏡取石，膽腸Roux-Y吻合術(shù)出現(xiàn)殘余結(jié)石)，其中31例隨訪行了一次或多次纖維膽道鏡取石。

3 討論

研究表明，肝內(nèi)膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理改變，也是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素，是影響肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的主要原因[1]。黃志強(qiáng)等[2]綜合全國(guó)4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療資料，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石平均有24.28%合并肝膽管狹窄。膽管結(jié)石常伴反復(fù)發(fā)作膽管炎，結(jié)石與炎癥互為因果，病程越長(zhǎng)對(duì)肝臟的毀損越嚴(yán)重。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作急或慢性膽管炎，膽管壁纖維組織增生。過去對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療主要是針對(duì)膽道結(jié)石引起的膽道梗阻和膽道感染，而造成梗阻和感染的中心環(huán)節(jié)是肝門部膽管狹窄[3-4]。狹窄是外科治療失敗和結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。

近年來隨著CT、MRI、MRAP、ERCP在膽道外科中的廣泛應(yīng)用，為我們提供了肝內(nèi)膽管結(jié)石定位的明確影像學(xué)資料。膽腸吻合術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為是解決膽道通暢引流的最佳方法，但是吻合口以上的膽管梗阻不解除，膽腸吻合非但不能發(fā)揮其應(yīng)有的引流作用，甚至還會(huì)加重膽道感染及引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。本組病例術(shù)后殘余結(jié)石51例中有36例行了膽腸吻合而未行肝切除。Kazuhiro等[6]報(bào)道85.2%的肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄采用肝切除時(shí)狹窄完全解除為81.8%，表明肝切除是解決膽管狹窄的有效方法。本組病例有235例行了肝切除，其中殘余結(jié)石僅有15例。從肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療病人的遠(yuǎn)期療效觀察可以看出，肝切除術(shù)既能解決一葉或段的肝內(nèi)結(jié)石，又能去除膽管狹窄及其相應(yīng)病變的肝葉，因此能取得明顯的治療效果。由于結(jié)石，狹窄病變，相應(yīng)膽管樹及肝葉或段全部切除，常不需附加行膽腸吻合，從而不改變膽道系統(tǒng)的生理環(huán)境。

4 結(jié)論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療原則是盡可能取盡結(jié)石，清除病灶，糾正膽管病變，建立通暢的膽汁引流。狹窄是外科治療失敗和結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。肝切除是解決膽管狹窄的有效方法，降低了殘余結(jié)石率和再手術(shù)率。

[1] 黃志強(qiáng).應(yīng)重視肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷和治療研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(2):65-66.

[2] 黃志強(qiáng),劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1997,17(3):140-144.

[3] Hung CJ,Lin PW.Role of right hepatic lobectomy in the treatment of isolated right_sided hepatolithiasis[J].Surgery,1997,121(2):130-134.

[4] Chen MF,Jan YY,Wang CS,et al.Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones[J].Br J Surg,1997,84(9):1229-1232.

[5] 彭民浩,陳希綱,陳濱,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療選擇(附407例分析)[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(12):719-722.

[6] Otani K,Shimizu S,Chijiiwa K,et al.Comparison of treatments for hepatolithiasis:hepatic resection versus cholangioscopic lithotomy[J].J Am Coll Surg,1999,189(2):177-182.