有限切開復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢長骨干骨折

鐘克宣 何偉平 黃劍 謝尚能

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定廣泛應用于臨床，其優(yōu)點有：創(chuàng)傷小、中心性固定、固定穩(wěn)定，早期功能鍛煉、符合生物學固定原則，骨折愈合率高。自2002年11月～2007年6月，我院采用有限小切口切開復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢長骨干骨折51例。42例隨訪1～3a，余9例失去聯(lián)系。此方法簡易操作，效果滿意?，F(xiàn)報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組獲隨訪42例下肢長骨干骨折病例中，男29例，女13例；年齡18～75歲，平均年齡34歲；損傷原因：交通事故19例，重物壓傷11例，高處墜落傷6例，跌傷6例；損傷部位：股骨18例，脛骨24例；骨折AO分型: A型15例，B型18例，C型9例；新鮮骨折39例，陳舊性骨折3例；閉合性骨折27例，開放性骨折15例；開放性骨折根據(jù)Gustilo分類：I型5例，II型8例，IIIa型2例。42例中僅2例需輸血。

1.2 術前準備 本組病例入院后常規(guī)行石膏外固定、夾板外固定或骨牽引，抬高患肢，使用七葉皂苷鈉消腫治療，在患肢消腫，皮膚出現(xiàn)“褶皺”后作手術治療。開放性骨折者入院后對傷口徹底清創(chuàng)，剪除失去活力的軟組織，一期縫合閉合傷肢的創(chuàng)面，預防感染5～10d待患肢消腫、局部炎癥控制后，按閉合性骨折處理原則進行內(nèi)固定治療。有合并傷者待病情穩(wěn)定后作手術治療。術前行雙側股骨、脛骨全長的正側位片，對照健側預選所需的髓內(nèi)釘。

1.3 手術方法 本組病例均采用有限小切口切開復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單，牽引下調(diào)整骨折部位對位對線情況。予小切口3～7cm開放骨折端，不剝離或少剝離骨膜，直視下進行骨折復位，糾正骨折移位，持骨器臨時固定維持位置；近端小切口3～5cm顯露股骨大粗隆內(nèi)側緣梨狀窩或脛骨平臺下，開口器開口，髓腔成形，從小到大依序順行擴髓，經(jīng)骨折端至遠端髓腔。測量髓腔實際長度，插入髓內(nèi)釘，釘尾的位置：股骨干骨折者釘尾與大轉(zhuǎn)子頂齊平，脛骨干骨折者釘尾陷入骨皮質(zhì)下3～5mm。本組病例采用靜力型固定，定位桿輔助定位下行骨折遠、近端鎖釘?shù)墓潭āＰg中無C臂X線監(jiān)護或術中攝片。有骨質(zhì)缺損者或陳舊性骨折者予髂骨供骨、植骨術。

1.4 手術后處理 術后常規(guī)使用抗生素1周，抬高患肢，腫脹顯著者常規(guī)予甘露醇或七葉皂苷鈉脫水治療。術后早期CPM功能鍛煉，術后2～4周扶拐下地行患肢部分功能鍛煉，攝片復查骨折端有明顯骨痂生長后方可全面負重。

2 結果

本組隨訪42例患者平均住院23d，切口均Ⅰ期愈合，術后攝片均達到解剖位置。術后隨訪12～36個月，平均19個月，均為骨性愈合。骨折愈合時間5～15個月，平均7個月。隨訪1～3a無死亡和感染病例發(fā)生，無骨折畸形愈合病例發(fā)生；3例脛骨骨折者骨折延遲愈合，其中1例遠端鎖釘斷裂，予拆除鎖釘后5個月骨折愈合; 1例髖部異位骨化；無骨髓炎或骨不連發(fā)生，無再骨折；無髓內(nèi)釘松動、折斷病例發(fā)生。髖、膝關節(jié)伸屈活動度良好，效果滿意。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長骨干骨折的適應癥 交鎖髓內(nèi)釘以其良好的生物力學特性而被廣泛應用于治療下肢長骨干骨折，其適應范圍廣：股骨小轉(zhuǎn)子下至膝關節(jié)6cm以上、脛骨平臺下5cm至踝關節(jié)4cm以上的各類型骨折。包括新鮮與陳舊、開放與閉合性骨折，均可應用交鎖髓內(nèi)釘，尤其適用于嚴重的長節(jié)段的粉碎性骨折和多段骨折。

3.2 有限切開復位內(nèi)固定技術的優(yōu)點 交鎖髓內(nèi)固定技術主張閉合復位，以降低感染率和對骨折局部血運的破壞，但其必須具備C臂X線影像設備，術者和患者接觸X線，且手術時間長。采用小切口有限切開復位內(nèi)固定技術的優(yōu)點：(1)切開復位，避免閉合復位穿釘?shù)拿つ啃?，縮短手術時間，減少患者感染機率，避免或減少術者和患者過多接觸X線；(2)創(chuàng)傷小，小切口開復位，不剝離骨膜或少剝離骨膜，減少對局部軟組織的損傷；(3)切開復位，術中直視下行有效的骨折復位，糾正骨折軸向移位，避免術后畸形愈合；對一些較大且不穩(wěn)定的骨折塊可捆綁固定，有利于骨折愈合，并能滿足患者和家屬的心理要求；(4)對骨質(zhì)缺損者、陳舊性骨折或粉碎性骨折者可早期植骨，預防骨不連；(5)減少因閉合穿釘反復操作帶來的加重損傷、術中新的骨折發(fā)生；(6)切開復位，可預防骨筋膜室綜合癥發(fā)生。

3.3 復位后順行擴髓的意義 國內(nèi)有學者研究結果認為[1]：髓內(nèi)釘治療骨折，擴髓與否，術中有顯著差異的只是手術時間及出血量，不擴髓的髓內(nèi)釘適用于多發(fā)傷病人，但不擴髓的髓內(nèi)釘治療的骨折不愈合率和髓內(nèi)釘斷裂的比率高。本組病例采用復位后依序順行擴髓。復位后擴髓，減少骨量丟失，骨碎屑沉積于骨折處，有內(nèi)植骨作用；復位后依序順行擴髓，從小到大緩慢依次充分擴髓后，保證髓腔通道方向一致性，避免術中發(fā)生新的骨折，避免強行插入髓內(nèi)釘或擊打釘尾，減少由于髓腔內(nèi)壓力激增過高導致的脂肪栓塞的機率；確保中心性固定，選用直徑大的髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘與髓腔壁接觸面積和摩擦力，抗彎能力強，減少擺動，提高對骨折固定的穩(wěn)定性和堅固性，可早期功能鍛煉。從上所述，復位后順行擴髓有利于骨折愈合。

3.4 靜力型固定動力化技術的應用 本組病例均采用靜力型固定。靜力型固定適用于任何類型骨折，其并非絕對靜止。螺釘、螺 孔、髓內(nèi)釘與骨內(nèi)膜之間有微動，這種微動可以刺激骨痂形成，且固定后無再移位，可早期功能鍛煉，促進骨折愈合。但靜力型固定阻斷了由利骨折愈合的軸向加壓力，產(chǎn)生對骨折端得應力遮擋作用，形成了骨不連機制。

對骨折延遲愈合患者于術后8～16周采用靜力型固定動力化治療，取出遠離骨折線的鎖釘，如骨折線與兩端鎖釘?shù)木嚯x相當時，取出遠端鎖釘，因遠端鎖釘斷釘發(fā)生率大于近端。取出一端鎖釘后，解除鎖釘?shù)膽φ趽踝饔?，根?jù)Wolf定律，加壓能促進骨折愈合。在臨床工作中常有骨折不愈合或延遲愈合發(fā)生，取出一端鎖釘轉(zhuǎn)化為動力化固定后，骨折可較快得以愈合[2]。本組3例出現(xiàn)骨折延遲愈合，其中1例并出現(xiàn)鎖釘斷裂，取鎖釘后骨折愈合良好。有學者主張術后3～8周行靜力型固定動力化治療[3]。

3.5 術中操作幾個注意事項

(1)阻擋釘?shù)膽?長骨的骨髓腔非均等，其中段髓腔窄，向兩端骨髓腔逐漸擴大。應用于股骨、脛骨下段骨折時，可出現(xiàn)髓內(nèi)釘在骨髓腔內(nèi)搖擺，致骨斷端不穩(wěn)定，易致位置丟失或術后鎖釘斷裂，可用阻擋釘技術固定髓內(nèi)釘于髓腔中心位置，以提高手術的穩(wěn)定性。

(2)脛骨干骨折者釘尾陷入骨皮質(zhì)下3～5mm。其作用為預防髕痛癥的發(fā)生:①減少局部摩擦、撞擊；②預防動力化治療后釘尾退出而影響膝關節(jié)活動。

(3)術中注意止血和沖洗切口干凈，以防異位骨化，目前對異位骨化暫無特異地治療。髖部異位骨化發(fā)生率較高，本組病例發(fā)生1例，但對髖關節(jié)功能無影響。

有作者報道類似方法治療股骨干骨折[4-5]，雖骨折切開復位手術破壞局部血供，增加感染機率，不利于骨折愈合。但術中嚴格無菌操作，小切口減少對局部損傷，縮短手術時間，感染是可避免的；同時術中減少或避免X光監(jiān)護，從而減少或避免患者、術者放射性傷害；切開直視下復位能更容易達到解剖復位。因此小切口復位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢長骨干骨折操作簡易，固定牢靠，實用于臨床。

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