B型主動(dòng)脈夾層介入治療的觀察與護(hù)理

毛華杰 譚利娜 梁長華

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（AD）又稱為主動(dòng)脈夾層，是主動(dòng)脈壁發(fā)生中層壞死或退行性病變，當(dāng)內(nèi)膜破裂時(shí)，血液在主動(dòng)脈壓力的作用下，在中層內(nèi)形成血腫并主要向遠(yuǎn)端延伸形成夾層動(dòng)脈瘤[1]。B型AD是指累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈夾層，它具有起病突然、進(jìn)展迅速、極其兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，急性期病死率約為25%～30%。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，覆膜支架腔內(nèi)隔離術(shù)(EVGE)逐漸成為治療B型AD的首選方法。我科于2005年1月～2009年12月，共收治了38例B型AD患者?？偨Y(jié)術(shù)前、術(shù)后的觀察與護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組38例患者，男性36例，女性2例，年齡38～72歲，平均年齡60.3歲，病程4小時(shí)～28天。均有陣發(fā)性劇烈胸背部疼痛史，所有病例均行全程主動(dòng)脈CT增強(qiáng)掃描診斷為B型AD。其中34例患者入院時(shí)血壓高于140/90mmHg，入院前有明確高血壓病史患者30例。入院后給予心電監(jiān)測、降壓、止痛、制動(dòng)、通便等對癥支持治療，控制患者收縮壓為100～120mmHg，心率約80次/分。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均在DSA監(jiān)視下，全身麻醉后，Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈，引入5F標(biāo)測豬尾導(dǎo)管于升主動(dòng)脈內(nèi)，造影確認(rèn)破口的位置、大小，近端主動(dòng)脈的內(nèi)徑以及破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離，并作標(biāo)記，根據(jù)CT及DSA造影結(jié)果選用覆膜支架的直徑和長度。然后于右腹股溝區(qū)切開皮膚，暴露股動(dòng)脈，直視下穿刺股動(dòng)脈，送入5FCobra導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓并造影證實(shí)導(dǎo)管在真腔，置換入超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入裝有覆膜支架的推送器，定位支架覆膜部分位于破口且不覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口為準(zhǔn)，控制性降低收縮壓至90mmHg，回撤外鞘，釋放覆膜支架，然后恢復(fù)血壓。撤出推送器，復(fù)查造影確定支架位置正常，破口已完全封閉，真腔血流恢復(fù)正常。最后縫合股動(dòng)脈，并逐層縫合切口。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理疏導(dǎo) 本病起病急驟，病情嚴(yán)重，伴有劇烈疼痛， 患者表現(xiàn)為恐懼、焦慮、煩躁不安、有瀕死感，加上對環(huán)境陌生及手術(shù)費(fèi)用昂貴，更增加了對預(yù)后的擔(dān)憂。因此，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，做好安慰解釋工作，根據(jù)不同的個(gè)體給予心理疏導(dǎo)，讓家屬陪護(hù)在患者身邊，使患者感到有所依靠，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療。本組心理護(hù)理措施到位，均配合完成術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，順利進(jìn)入了手術(shù)治療。

3.1.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化 給予心電監(jiān)測及氧氣吸入、嚴(yán)密監(jiān)測神志、血壓、心率、呼吸、尿量等變化，并詳細(xì)記錄。硝普鈉是控制AD患者血壓的首選藥，該藥起效快，持續(xù)時(shí)間短，對光敏感，易失效，降壓的程度與計(jì)量有相關(guān)性。應(yīng)用時(shí)要注意應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，靜脈通路專用，微量泵避光推注，每4～6h更換藥液1次，更換時(shí)要迅速、準(zhǔn)確，不可突然停藥。大劑量或用藥時(shí)間長時(shí)應(yīng)觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)[2]。連續(xù)監(jiān)測血壓、心率，將血壓控制在低于發(fā)病前10～20mmHg水平。癥狀緩解后，再逐漸減量至停藥。防止氰化物蓄積中毒。

3.1.3 疼痛的觀察與護(hù)理：疼痛是AD最突出的首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為撕裂樣、燒灼樣或搏動(dòng)性胸、腹疼痛[3]。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展。護(hù)士須嚴(yán)密觀察病情，重視患者的主訴，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑，分析疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，要多與患者溝通，分散其注意力，以緩解疼痛。本組38例均有胸背部劇烈疼痛，使用一般鎮(zhèn)痛劑后疼痛明顯減輕，其中10例疼痛不能緩解，予以嗎啡、鹽酸哌替啶后好轉(zhuǎn)。

3.1.4 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病房環(huán)境安靜，減少探視，主動(dòng)脈夾層體壁較薄，輕微的轉(zhuǎn)身活動(dòng)或用力易導(dǎo)致破裂。因此，術(shù)前囑患者絕對臥床休息，不要突然轉(zhuǎn)變體位，避免突然用力增加腹壓的活動(dòng)，如劇烈咳嗽、打噴嚏等。給予低鹽、低脂、易消化的食物。保持大便通暢，避免過度用力，必要時(shí)使用緩瀉劑。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，術(shù)前備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、留置尿管、備術(shù)中用藥，術(shù)前禁食4h，通知導(dǎo)管室做好空氣消毒，備好各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 在全麻清醒6h后即可進(jìn)食，以清淡易消化食物為主，鼓勵(lì)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排泄，減少對腎功能的影響。術(shù)后取平臥位，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)。密切觀察四肢末梢循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。給予氧氣吸入，心電監(jiān)測、觀察神志的變化，記錄24h尿量。保持大便通暢，尿管于術(shù)后1～2d拔除，防止泌尿系感染。因覆膜支架置入患者體內(nèi)與機(jī)體之間有免疫反應(yīng)，加上手術(shù)反復(fù)操作，術(shù)后3d內(nèi)機(jī)體常出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高或心率稍快，為了預(yù)防感染，術(shù)后3d常規(guī)監(jiān)測體溫，靜脈應(yīng)用抗生素。本組有5例患者發(fā)熱，經(jīng)溫水擦浴及使用退熱藥后體溫恢復(fù)正常。

3.2.2 肢體血液灌注的觀察 患者多合并動(dòng)脈硬化及附壁血栓，覆膜支架放置有堵塞左鎖骨下動(dòng)脈造成左上肢缺血和椎動(dòng)脈缺血的可能性[4]。本組患者均行左肱動(dòng)脈穿刺置管造影，術(shù)中行股動(dòng)脈切口，需暫時(shí)阻斷動(dòng)脈，易導(dǎo)致術(shù)后動(dòng)脈損傷、閉塞及血栓形成，因此術(shù)后要檢查左橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察四肢皮膚溫度、色澤、靜脈充盈情況，詢問患者有無肢體疼痛、麻木等觀察患者神志變化。本組患者均未發(fā)現(xiàn)肢體缺血和血栓形成。

3.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 截癱是腔內(nèi)隔絕術(shù)典型的并發(fā)癥，是由于覆膜支架封閉胸段脊髓動(dòng)脈開口所致。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察下肢感覺、皮溫、活動(dòng)情況，有無大小便失禁等。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施。內(nèi)漏也是覆膜支架治療的常見并發(fā)癥。因此術(shù)后應(yīng)重視患者的主訴，監(jiān)測血壓變化，若患者胸痛、血壓升高，應(yīng)懷疑是否有內(nèi)漏導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂先兆。本組無1例發(fā)生截癱和內(nèi)漏并發(fā)癥。

3.2.4 康復(fù)指導(dǎo) 保持心情舒暢，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后臥床3d，第4d指導(dǎo)床上活動(dòng)，第5d在床邊及病房內(nèi)短暫活動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，防止過早活動(dòng)引起支架移位。臥床期間可進(jìn)行足屈曲鍛煉，肢體按摩，預(yù)防血栓的形成。保持大便通暢，避免胸膜腔內(nèi)壓增高的因素。高血壓者加強(qiáng)血壓的監(jiān)測，不可自行停藥。出院后3、6、12個(gè)月復(fù)查CTA，觀察動(dòng)脈瘤是否完全隔絕、有無內(nèi)漏的發(fā)生。突發(fā)劇烈胸痛及時(shí)診治，特別說明由于體內(nèi)有金屬支架，最好遠(yuǎn)離高磁場所。

4 小結(jié)

B型AD的傳統(tǒng)外科治療方法是開胸開腹手術(shù)行主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)、主動(dòng)脈分支血供重建術(shù)等，但是手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)暴露范圍大，耗時(shí)長，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[5]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，EVGE是目前治療B型AD最先進(jìn)的治療方法。它具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。而在術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測病情，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理疏導(dǎo)，預(yù)防瘤體破裂；術(shù)后密切監(jiān)測病情，能預(yù)防或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王天佑.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.404.

[2] 黃芳梅,蔡立慧,等.主動(dòng)脈夾層43例分期護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(14): 2617-2618.

[3] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1501

[4] 陳彩紅.主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2003,12(2):105-106.

[5] 邸龍輝,荊全民.Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療新進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(22):1796-1798.