角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉

林劍鴻

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，不僅可引起眼的刺激癥狀、外觀缺陷，甚至引發(fā)散光，可以不同程度地影響視力。翼狀胬肉的主要治療方法是手術(shù)，治療翼狀胬肉的傳統(tǒng)手術(shù)方法很多，但復(fù)發(fā)率較高。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)被認(rèn)為是一種促進(jìn)角膜損傷愈合、穩(wěn)定角膜表面、修復(fù)角膜上皮糜爛和持續(xù)性角膜上皮缺損、減少角膜新生血管侵入、阻止假性胬肉形成，增進(jìn)視力的有效方法[1]。自2005年1月以來，筆者采用自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉94例106眼(其中復(fù)發(fā)性翼狀胬肉18例18眼)，經(jīng)12～24個月(平均18個月)追蹤觀察，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共94例106眼，男45例51眼，女49例55眼；年齡37～72歲，平均49.6歲，其中復(fù)發(fā)性翼狀胬肉18例18眼，均排除其他眼病，胬肉小者頭部侵及角膜緣內(nèi)2.0～3.0mm，最大者頭部侵及距對側(cè)角膜緣3mm。

1.2 手術(shù)方法

①切除翼狀胬肉：所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下操作，用2%利多卡因及0.5%布比卡因混合液作球后麻醉及結(jié)膜下浸潤麻醉。將胬肉自角膜面分離至鞏膜面，并沿角膜緣環(huán)行剪開球結(jié)膜，清除結(jié)膜下瘢痕組織，暴露平整的鞏膜表面，剪除部分結(jié)膜，作成角膜緣外4～5mm寬的鞏膜暴露區(qū)。然后用鈍性分離的方法清除角膜表面的新生血管、胬肉，去除異常的上皮組織。②制作角膜緣干細(xì)胞植片：根據(jù)植床大小及形狀，用刀片在同側(cè)角膜緣12點位，角膜緣前0.5mm處透明角膜上作一弧形的角膜板層切開，相應(yīng)的角膜緣后1mm處鞏膜上，作相同深度的鞏膜板層切開，板層剖分角膜緣組織，獲取角膜緣干細(xì)胞植片。取材處傷口不給予縫合任其開放。③植片移植：將植片置于受眼角膜緣相應(yīng)部位，上皮面朝上，植片角膜緣側(cè)緊靠受眼角膜緣，用10-0尼龍縫線間斷縫合角膜側(cè)，8-0可吸收縫線縫合鞏膜側(cè)。④術(shù)后處理：術(shù)畢眼筋膜囊注射妥布霉素與地塞米松液，涂妥布霉素眼膏包扎術(shù)眼，每天換藥1次，連續(xù)3d，第4天開始開放術(shù)眼，每天用典必殊滴眼液滴眼4次/d，2周拆除未吸收的鞏膜縫線，1個月拆除角膜縫線，繼續(xù)滴上述眼液4周。

1.3 觀察項目

隨訪中注意植片的位置，縫線是否在位，植片是否成活，角膜面是否光滑，眼壓、前房等以及供植片處愈合情況。治愈標(biāo)準(zhǔn)：角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，無明顯新生血管及翼狀胬肉樣組織增生，否則視為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)后2～3d角膜上皮修復(fù)，植片取材處被新生上皮覆蓋，熒光素染色呈陰性，4～5d結(jié)膜充血減輕，7～10d拆線后結(jié)膜充血明顯減輕、角膜逐漸恢復(fù)透明、刺激癥狀消失。術(shù)后隨訪12～24個月，平均18個月，原發(fā)性翼狀胬肉76例88眼，3例3眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.40%；復(fù)發(fā)性翼狀胬肉18例18眼，2例2眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.11%。5眼復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，術(shù)后均出現(xiàn)局部結(jié)膜充血、肥厚，并形成胬肉。其余所有病例角膜表面光滑、透明，眼球活動自如，部分病例視力有不同程度改善。

3 討論

角膜緣干細(xì)胞是角結(jié)膜之間的屏障，其于角膜緣基底部，含有豐富的蛋白酶，具有增殖潛力高、細(xì)胞周期長、分化程度低、呈向心運動[1]。角膜緣干細(xì)胞的增殖、分化及細(xì)胞的向心性移行可修復(fù)、穩(wěn)定受損角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成[2]。角膜緣干細(xì)胞的缺失或功能低下可使角膜上皮增殖能力喪失，角膜緣屏障功能下降，導(dǎo)致結(jié)膜上皮長入和新生血管形成等。研究表明，翼狀胬肉組織的形成與角膜緣干細(xì)胞變性和缺乏呈密切相關(guān)[3-4]，自體角膜緣干細(xì)胞移植對重建眼表功能、恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)、防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)及保持角膜上皮完整性等方面起著重要作用。角膜緣干細(xì)胞在損傷修復(fù)中維持著自身的穩(wěn)定，局部受損時，可影響結(jié)膜的轉(zhuǎn)向分化而發(fā)生異常[5]。在正常生理條件下，角膜緣的增殖壓力抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞長入和新生血管入侵，若角膜緣功能低下或缺失，抵御功能下降，導(dǎo)致翼狀胬肉形成或復(fù)發(fā)，采用角膜緣干細(xì)胞移植的方法，修補胬肉切除后的創(chuàng)面，提供新的上皮細(xì)胞來源，以補充及穩(wěn)定眼表面，達(dá)到加快創(chuàng)面愈合、降低復(fù)發(fā)率的目的。

角膜緣干細(xì)胞移植的優(yōu)點及注意事項：①優(yōu)點：患眼取材更易于被患者接受；無需進(jìn)行血清學(xué)檢查，術(shù)后無需使用免疫抑制劑；12點處有足夠的角膜緣干細(xì)胞組織，可滿足移植的需要；取材后的傷口為上瞼所遮蓋、保護(hù)，不用特殊處理亦很少發(fā)生感染及愈合不良；操作簡單、取材方便、手術(shù)安全。②注意事項：植片應(yīng)含角膜緣干細(xì)胞的角膜緣組織，不帶結(jié)膜下的筋膜組織；取材時范圍不要過廣(應(yīng)小于全角膜緣的1/3)，以防發(fā)生角膜功能失代償；移植時植片上皮面必須朝上，角膜緣側(cè)需與植床的角膜緣相吻合；此外角膜緣也不能取得過深，否則術(shù)后易發(fā)生假性胬肉。

翼狀胬肉復(fù)發(fā)原因：復(fù)發(fā)胬肉再次手術(shù)；靜止期的胬肉過早選擇手術(shù)；手術(shù)方式選擇不當(dāng)；年輕者，尤其是＜40歲；術(shù)后結(jié)膜反應(yīng)強烈者。

綜上所述，自體角膜緣干細(xì)胞取材方便、移植安全、不會發(fā)生排斥反應(yīng)、易被患者接受、不需要特殊的保存設(shè)備和技術(shù)，便于臨床推廣應(yīng)用。

[1]劉祖國.眼表疾病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:588-598,43-52,369-369.

[2]孫秉基,丁行振.自體角膜緣上皮移植治療單眼化學(xué)性燒傷后角膜血管翳性混濁[J].中華眼科雜志,1996,32(1):11-13.

[3]Dushku N,Hatcher SL,Albert DM,et al.p53 expression and relation to human papillomavirus infection in pingueculae,pterygia,and limbal tumors[J].Arch Ophthalmol,1999,117(12):1593-1599.

[4]潘志強,張文華,孫葆忱.角膜干細(xì)胞增殖與分化表達(dá)實驗研究[J].中華眼科雜志,1999,35(1):19-21.

[5]陳劍.角膜移植重建角膜表面[J].國外醫(yī)學(xué):眼科學(xué)分冊,1992,16(6):340.