垂體后葉素引起抗利尿激素失調(diào)致遲發(fā)性腦病1例

姜海紅 劉海彤 刁迎斌 趙宏 魏兵

1 臨床資料

患者女性，27歲，因“間斷抽搐、言行紊亂40天加重1天”入院。40天前因“右小腿骨折術(shù)后取鋼板”入骨科。術(shù)后予醋酸去氨加壓素15u qd靜點(diǎn)止血治療，4天后出現(xiàn)四肢抽搐，意識(shí)喪失，給予靜推安定持續(xù)數(shù)分鐘后抽搐停止。當(dāng)時(shí)急診核磁共振提示：左側(cè)頂葉異常信號(hào)灶。急查血鈉114mmol/L，遂給予3%氯化鈉400毫升2小時(shí)內(nèi)靜滴，0.9%氯化鈉1000毫升維持靜點(diǎn)及甘露醇脫水治療。4小時(shí)后復(fù)查血鈉138mmol/L，此后多次復(fù)查血鈉在140～147mmol/L之間。患者持續(xù)昏睡達(dá)48小時(shí)后清醒，出現(xiàn)自言自語(yǔ)，言行紊亂，煩躁，有攻擊行為。轉(zhuǎn)至精神病院，期間給予鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等治療10天無(wú)效，因再次出現(xiàn)抽搐三次，收之入院。

體格檢查：意識(shí)清，問(wèn)話不能正確回答，空間、時(shí)間定向障礙，肌力、肌張力正常，各腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。腰穿壓力300mmH2O，腦脊液清亮，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查正常，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，新型隱球菌(-)，腦脊液EB病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒均小于500copy/ml；腦電地形圖：各腦區(qū)以δ功率為主，腦后部α功率降低，廣泛高度異常腦電地形圖；MRI：大腦皮質(zhì)廣泛腫脹性改變，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變，彌散未見(jiàn)異常，增強(qiáng)病灶明顯強(qiáng)化，右側(cè)側(cè)腦室后角旁可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，大小約3cm×7mm未見(jiàn)強(qiáng)化。入院診斷：代謝性腦病。給予脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及激素治療10天后病情明顯好轉(zhuǎn)出院，院外強(qiáng)的松逐漸減量，一個(gè)月后復(fù)查腦電圖、MRI正常，2個(gè)月后正常上班，未遺留下任何后遺癥。

2 討論

垂體后葉素是從動(dòng)物腦垂體后葉中提取的水溶性物質(zhì)，其主要成分為催產(chǎn)素和加壓素(又稱抗利尿激素)。加壓素能使毛細(xì)血管和小動(dòng)脈收縮，可促進(jìn)血小板凝集而起到止血作用；同時(shí)加壓素促使腎小管和集合管對(duì)水分的重吸收明顯增加，導(dǎo)致循環(huán)血量增大,使心鈉素分泌增多，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，結(jié)果導(dǎo)致抗利尿激素失調(diào)，引起稀釋性低鈉血癥[1]。如果低鈉血癥發(fā)生快且嚴(yán)重，超出了腦細(xì)胞的調(diào)節(jié)范圍，則導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生，產(chǎn)生明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如血鈉低至125mmol/L時(shí), 水分開(kāi)始滲入腦組織內(nèi), 隨之可能發(fā)生不同程度的腦水腫[2]。如果血鈉低于115mmol/L時(shí),可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀，如抽搐、昏迷等。當(dāng)人體血鈉濃度低至95～105mmol/L時(shí)，如不及時(shí)糾正，持續(xù)3天以上者即可造成不可逆的腦損傷[3]。如在短時(shí)間內(nèi)大量快速地補(bǔ)鈉。使血漿滲透壓急劇上升。水腫的腦細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞立即脫水、萎縮。嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲透性脫髓鞘病變[4]，患者可以表現(xiàn)為不可逆的精神癥狀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明，用高滲氯化鈉迅速糾正鼠或狗的低鈉血癥也可導(dǎo)致脫髓鞘病變，但不糾正低鈉血癥使并不出現(xiàn)[5]。這可能與低鈉血癥時(shí)腦組織處于低滲狀態(tài)，快速補(bǔ)充高滲鹽水可使血漿滲透壓迅速升高進(jìn)而造成腦組織脫水，血腦屏障遭到破壞，有害物質(zhì)透過(guò)血腦屏障使髓鞘脫失有關(guān)[6]。脫髓鞘病變常見(jiàn)橋腦脫髓鞘形成(CPM)，最早由Adams等于1959年首次報(bào)道。其病理特點(diǎn)為橋腦基底部脫髓鞘，而神經(jīng)細(xì)胞和軸索相對(duì)完好。典型臨床表現(xiàn)為：低鈉血癥主要的表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，急性起病，進(jìn)行性發(fā)展。首發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，聽(tīng)或前庭功能障礙，繼而四肢弛緩性癱瘓，假性球麻痹，最后發(fā)展為不能言語(yǔ)，不能吞咽，四肢不能活動(dòng)，意識(shí)清醒，僅能依靠睜眼、閉眼或眼球上下活動(dòng)與周?chē)涣?。少?shù)變異性CPM可以小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼震、肌張力障礙和精神行為異常為主要表現(xiàn)，易被誤診為精神病，應(yīng)注意鑒別。該病的病灶直徑可僅2～3mm，也可大至占據(jù)整個(gè)橋腦基底部甚至橋腦被蓋、中腦、延髓。近年來(lái)的尸解研究，約10%病例同時(shí)或單獨(dú)累及丘腦、內(nèi)囊、紋狀體、杏仁核、下丘核、外側(cè)膝狀體,小腦白質(zhì)，大腦皮質(zhì)深部鄰近白質(zhì)(橋腦基底部外的病灶稱為EPM)。該病目前病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。普遍認(rèn)為與多種疾病及多種因素有關(guān)。其中低鈉血癥，特別是過(guò)快地糾正低鈉血癥可引起本病。但由于CPM的典型病灶多在病后10天左右才出現(xiàn)，檢查太早，脫髓鞘的病變尚未完全形成，故頭顱MRI陰性時(shí)也不能完全排除CPM,應(yīng)結(jié)合臨床，最好在低鈉血癥糾正后10～14d再?gòu)?fù)查頭顱MRI。本文為補(bǔ)鈉過(guò)快導(dǎo)致滲透性脫髓鞘病變所致。因此，各科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)警惕CPM，尤其是在處理低鈉血癥時(shí)。目前無(wú)有效的特異性治療方法，主要是對(duì)癥和支持療法，積極處理原發(fā)病。①糾正低血鈉:出現(xiàn)于48小時(shí)內(nèi)的低鈉血癥為急性，特別是出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，必須立即處置，但糾正低鈉血癥的速度不宜過(guò)快，否則有發(fā)生CPM的危險(xiǎn)。大多學(xué)者主張嚴(yán)重低鈉血癥應(yīng)靜滴高滲氯化鈉，一般先給計(jì)算損失量的1/3，缺乏的鈉量可根據(jù)公式計(jì)算：凈失鈉量(mmol)=血鈉濃度的改變(mmol/L)×總體水量(kg)(每升3%氯化鈉溶液含512mmol/L氯化鈉)。Sterns等建議[7]：糾正血鈉速度可達(dá)1～2mmol/(L·h)，但前數(shù)小時(shí)不要超過(guò)6mmol/L，24小時(shí)不超過(guò)12mmol/L。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉水平；另外,還需限制液體的輸入量。②防治腦水腫。③早期使用激素有抑制本病發(fā)展的可能,但缺乏大量的臨床研究證實(shí)。④腦細(xì)胞活化劑如胞二磷膽堿、腦復(fù)康及其他催醒藥如醒腦靜等。⑤抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)理。⑥后期可配合高壓氧、針灸等康復(fù)治療。

[1]葛艷.腦垂體后葉素治療咯血過(guò)程引起低鈉血癥63例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,32:80.

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[4]朱元鈺,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

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[6]胡維銘,王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生699問(wèn)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998.

[7]Sterns RH,Silver SM.Hemodialysis in hyponatremia:is there arish?Semin Dial,1990.