髓內(nèi)釘治療肱骨骨折的功能康復(fù)訓(xùn)練探討

陳姚

肱骨干骨折是指肱骨髁上與胸大肌止點(diǎn)之間的骨折。其發(fā)生 率約占全身所有骨折的2.6%，多見于青壯年。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。以往一般采用鋼板或外固定治療，隨著髓內(nèi)釘內(nèi)固定材料的發(fā)展，患者對高質(zhì)量的生活需求，越來越多采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。我院2006年12月～2007年10月應(yīng)用髓內(nèi)釘治療肱骨骨折12例，根據(jù)患者年齡和全身情況進(jìn)行一系列康復(fù)訓(xùn)練，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男9例，女3例。年齡22～60歲，平均36歲。損傷原因：車禍傷8例，跌打傷4例。骨折按AO標(biāo)準(zhǔn)分類：A型2例，B型7例，C型3例。左側(cè)7例，右側(cè)5例。其中伴橈神經(jīng)損傷8例，伴多發(fā)肋骨骨折3例，伴同側(cè)鎖骨骨折3例。

1.2 功能康復(fù)訓(xùn)練方法 術(shù)前：教會(huì)病人做深呼吸、軀干和下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)心理護(hù)理及合并癥觀察，做好患肢的有效保護(hù)。術(shù)后：早期鍛煉，術(shù)后第二天即可開始，繼續(xù)加強(qiáng)軀干和下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患肢三角巾懸吊固定，讓患者進(jìn)行患肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練并可主動(dòng)握伸拳、屈伸腕練習(xí)及主動(dòng)聳肩練習(xí)，每天3次。禁止做上臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。第三天患肢三角巾胸前懸吊位，上身向患側(cè)側(cè)屈并前傾約30°做患肢前后、左右擺動(dòng)各8～20次。1周后，進(jìn)行患肢肩肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈鍛煉及肌力鍛煉，每天總的活動(dòng)時(shí)間為3～6h，分3次完成。以肘關(guān)節(jié)伸直為0位，它的活動(dòng)度是屈曲1350～1500，后伸100。具體的指導(dǎo)步驟可參考如下：①肘部伸屈：坐位，患肘放在桌面的枕頭上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反復(fù)3次。②手拉滑車：安裝滑車裝置，患者在滑車下，坐位或站立，兩手持繩之兩端，以健肢帶動(dòng)患肢，徐徐來回拉動(dòng)繩子，反復(fù)3次。③弓步云手：雙下肢前后分開，成弓部站立，用健手托扶患肢前臂使身體重心先后移，雙上肢屈肘，前臂靠在胸前，再使身體重心移向前，同時(shí)把患肢前臂在同水平上做順時(shí)針或逆時(shí)針方向弧形伸出，前后交替，反復(fù)3次。肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)要輕柔，避免強(qiáng)力活動(dòng)。第十五天增加旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(即身體向患側(cè)傾斜，屈肘90°，使上臂與地面垂直，以健手握住患側(cè)腕部，作劃圓圈動(dòng)作)、雙臂上舉運(yùn)動(dòng)(即兩手置于胸前，十指相扣，屈肘45°，用健肢帶動(dòng)患肢，先使肘屈曲120°，雙臂同時(shí)上舉，再緩慢放回原處)。肩肘關(guān)節(jié)各向主動(dòng)活動(dòng)，可以減輕或消除插釘對肩肘關(guān)節(jié)功能的影響，是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。出院后繼續(xù)行關(guān)節(jié)及肌力的鍛煉，4周內(nèi)禁止做上臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。每2周復(fù)查1次，待X線顯示骨折有骨痂形成后逐步行肢體對抗阻力主動(dòng)活動(dòng)。

1.3 伴有神經(jīng)損傷 行神經(jīng)修復(fù)術(shù)后，患肢應(yīng)高于心臟水平，并將患肢固定于功能位，保持神經(jīng)處于張力最小的位置，以利于恢復(fù)。術(shù)后2周才可進(jìn)行患肢肌肉的由輕到重的等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后4周可做小范圍的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并逐漸訓(xùn)練肌力、訓(xùn)練手部感覺、重建運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。每3個(gè)月測試患肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，了解神經(jīng)修復(fù)進(jìn)度。

2 結(jié)果及隨訪

本組隨訪8～12個(gè)月，12例骨折內(nèi)固定良好，無醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷，無斷釘、退釘，無深部感染。肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，其中8例伴橈神經(jīng)損傷全部恢復(fù)。

3 討論

肱骨干骨折是骨科常見的骨折，且骨折后功能影響大，其發(fā)生率約占全身所有骨折的2.6%，多見于青壯年。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷[1]。

肱骨骨折后經(jīng)過復(fù)位、固定，往往引起不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙和廢用性肌肉萎縮，制動(dòng)的時(shí)間越長越明顯。通過康復(fù)治療增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮，減少或防止粘連和纖維化的形成?？祻?fù)鍛煉必須得法和適度，否則，會(huì)適得其反。循序漸進(jìn)、堅(jiān)持不懈的康復(fù)訓(xùn)練不僅可以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，減少肌萎縮，保持肌肉力量，還可以防止骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合，最大限度的恢復(fù)患肢及其鄰近關(guān)節(jié)功能。訓(xùn)練范圍應(yīng)由小到大，次數(shù)從少到多，時(shí)間由短到長，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，活動(dòng)度以個(gè)人不感到疲勞，骨折部位未出現(xiàn)疼痛為度[2]。因此康復(fù)訓(xùn)練的正確與否對功能恢復(fù)影響頗大。

由于內(nèi)固定手術(shù)的廣泛開展，肱骨骨折康復(fù)治療分期的時(shí)間尺度已經(jīng)與傳統(tǒng)的觀念有了實(shí)質(zhì)的區(qū)別，主要體現(xiàn)在能否進(jìn)行的功能訓(xùn)練?；\統(tǒng)而言，手術(shù)能使功能訓(xùn)練的時(shí)間進(jìn)度提早1～2月，這關(guān)鍵的一兩個(gè)月時(shí)間極大地減少了骨折的發(fā)生，使現(xiàn)代骨折治療的功能預(yù)后發(fā)生了質(zhì)的飛躍。手術(shù)治療骨折如能達(dá)到足夠穩(wěn)固的內(nèi)固定，術(shù)后無需額外的外固定措施時(shí)，可以明顯地加快康復(fù)的進(jìn)程。我們采用早期康復(fù)治療，即術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)后第二天開始進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。臨床結(jié)果表明，患者的關(guān)節(jié)功能，肌力多得到了滿意的恢復(fù)，并且有利于骨折的愈合。

在肱骨骨折愈合的不同時(shí)期，應(yīng)采用不同的康復(fù)訓(xùn)練方法?？祻?fù)訓(xùn)練的分期與骨折愈合的過程密切相關(guān)，根據(jù)骨折愈合的不同時(shí)期，可將骨折康復(fù)訓(xùn)練分為三個(gè)時(shí)期，也即三個(gè)階段。

第一階段：傷后1～2周。此期肱骨骨折已經(jīng)進(jìn)行了復(fù)位及髓內(nèi)釘固定，并已經(jīng)X片證實(shí)固定可靠或者根據(jù)特殊情況實(shí)施了石膏等外固定措施，受傷局部腫脹正逐漸消退，骨折端血腫逐漸吸收。但是，腫脹和血腫吸收的過程也正是纖維瘢痕和粘連形成的過程。這一期康復(fù)的主要目的，是在不影響骨折穩(wěn)定的前提下，通過康復(fù)治療增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮，減少或防止粘連和纖維化的形成。具體方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折遠(yuǎn)端的向心性按摩和主動(dòng)活動(dòng)。主動(dòng)活動(dòng)是極其重要的康復(fù)訓(xùn)練措施，一般可采用被固定區(qū)域肌肉的等長收縮活動(dòng)，即肌肉收縮不會(huì)引起肢體的運(yùn)動(dòng)，骨折部位的上、下關(guān)節(jié)應(yīng)固定不動(dòng)。

第二階段：傷后2周至骨折臨床愈合(約至傷后2～3月)。此期局部腫脹已經(jīng)消退，疼痛消失，軟組織的損傷已逐步趨于修復(fù)，骨折端日趨穩(wěn)定，而內(nèi)固定仍未拆除。此期的康復(fù)目的首先是鞏固第一階段的成效，其次是減輕肌肉的進(jìn)一步萎縮，并增加血液循環(huán)促進(jìn)骨折愈合。訓(xùn)練方式除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的等長收縮和未固定關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)外，還可在健肢的幫助下，逐步開始加強(qiáng)骨折局部上、下關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

第三階段:從骨折臨床愈合到骨痂改造塑型完畢，一般從傷后2～3個(gè)月到1年以上。此期骨折端已穩(wěn)定，能耐受一定的應(yīng)力，患肢的肌肉和關(guān)節(jié)得以進(jìn)行更大范圍的訓(xùn)練。訓(xùn)練目的是擴(kuò)大關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)范圍，恢復(fù)肌力，增加肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)生活和工作能力的最大程度恢復(fù)。訓(xùn)練方式以抗阻活動(dòng)和加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為主，再加上肌力恢復(fù)訓(xùn)練。

顯然，第一階段的康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)鍵的，而且，此期患者在院或復(fù)查及時(shí)，能有效進(jìn)行指導(dǎo)和治療。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：受傷后，患者因疼痛不敢活動(dòng)肢體或因石膏固定不能活動(dòng)肢體，多會(huì)產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能障礙。待疼痛減輕和腫脹逐漸消退后，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度通常是病人的首要要求。肱骨骨折經(jīng)手術(shù)復(fù)位、髓內(nèi)釘固定(部分病人石膏固定鄰近關(guān)節(jié))后，所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙一般程度較輕，經(jīng)過主動(dòng)、助力及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，可以逐步消除[3]。但老年患者多易出現(xiàn)凍結(jié)肩，應(yīng)引起重視。關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)前做適當(dāng)?shù)臒岑熆稍鰪?qiáng)練習(xí)的效果。療效進(jìn)步不明顯時(shí)需考慮改進(jìn)治療方法。練習(xí)至一定程度如出現(xiàn)進(jìn)步停頓時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際功能恢復(fù)程度采取相應(yīng)對策，如對日常生活及工作無明顯妨礙時(shí)，可結(jié)束康復(fù)療程；如仍有明顯影響，則應(yīng)考慮施行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；然后術(shù)后早期開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，以防止再次粘連。有時(shí)可在麻醉下使用手法松動(dòng)關(guān)節(jié)，但有很大的風(fēng)險(xiǎn)，一般需由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行，以防造成骨折。

肌力訓(xùn)練：伴有周圍神經(jīng)損傷或嚴(yán)重的肌肉損傷時(shí)，按漸進(jìn)抗阻練習(xí)原則進(jìn)行。等張、等速練習(xí)的運(yùn)動(dòng)幅度應(yīng)隨關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)而加大。受累的肌肉應(yīng)按關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方向依次進(jìn)行練習(xí)，致達(dá)到肌力與健側(cè)相近或相等時(shí)為止。肌力的恢復(fù)為運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)準(zhǔn)備了必要條件，同時(shí)亦恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)繼發(fā)退行性變。

無論如何，及早開始康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防肩肘關(guān)節(jié)功能障礙、促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)有重要意義。倘若忽略了第一和第二階段的康復(fù)訓(xùn)練，待骨折愈合后，對一個(gè)發(fā)冷萎縮僵硬的肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，將事倍功半，需持續(xù)很長時(shí)間，花費(fèi)很大力氣，既增加患者痛苦，又造成額外的經(jīng)濟(jì)損失，而且最終的功能恢復(fù)又不盡如人意。

[1]吳在德,鄭樹.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:832-835.

[2]鄭安祥,蔣寧宇.上肢骨折后肘關(guān)節(jié)功能障礙的功能鍛煉和手術(shù)矯治[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(5下):69.

[3]馬楚平,梁江山.帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折及術(shù)后康復(fù)[J].中國臨床康復(fù),2001,14:328.