臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐與體會(huì)

王麗雁,趙聰敏

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院兒科教研室,重慶400037)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由單純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式,臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的以理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向以循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine,EBM)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),它的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式——以問題為基礎(chǔ)的自我教育與終生學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)作為近年來國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的新型臨床醫(yī)學(xué)思維模式,已被越來越多的臨床工作者所接受。現(xiàn)就引入循證醫(yī)學(xué)理念,改革兒科臨床工作模式的做法和體會(huì)介紹如下。

1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法

進(jìn)行EBM可分為4個(gè)步驟:(1)從患者存在的問題提出臨床需要解決的問題;(2)檢索并搜集證據(jù);(3)評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性和實(shí)用性;(4)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好的證據(jù)對(duì)患者作出處理。

具體的說,在臨床日常工作中首先由住院醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行病史采集、查體、醫(yī)療處理等一系列醫(yī)療活動(dòng),上級(jí)醫(yī)師從旁指導(dǎo)、啟示、監(jiān)督與協(xié)助。在醫(yī)療活動(dòng)中提出臨床問題時(shí)應(yīng)用PICO模式,即P(population):研究對(duì)象;I(intervention):干預(yù)措施(診斷工具、治療處置等);C(com parison):對(duì)照組的干預(yù)措施(可以無);O(outcome):研究結(jié)局(通常是治療效果或診斷準(zhǔn)確率)。PICO模式有助于理清問題實(shí)質(zhì),更重要的是便于利用PICO結(jié)構(gòu)設(shè)定檢索詞和搜尋策略。舉例說明:喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒的常見問題,有報(bào)道紅霉素具有治療作用,那么紅霉素對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的確切療效如何?將這一臨床問題轉(zhuǎn)化為 PICO模式,P:喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒;I:紅霉素;C:安慰劑或無;O:達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間。依照PICO的幾個(gè)元素,設(shè)定關(guān)鍵詞及其同義詞為檢索詞:早產(chǎn)兒(p remature infant,prematurity,neonate),喂養(yǎng)不耐受(gastrointestinal motility,migrating myoe lectric com plex,feeding intolerance),紅霉素(erythromycin)等,并組合成不同的檢索式。先由住院醫(yī)師進(jìn)行

文獻(xiàn)檢索,并嚴(yán)格評(píng)價(jià)獲得證據(jù)的真實(shí)性與有效性。如:研究設(shè)計(jì)是否采用雙盲法,隨訪過程中失訪率如何,結(jié)果分析是否客觀恰當(dāng),研究結(jié)果對(duì)臨床是否重要等。獲得了科學(xué)的證據(jù)后,由住院醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師針對(duì)患者臨床情況作出判斷,研究結(jié)果是否適用于具體的患者。在將研究結(jié)果應(yīng)用于具體患者時(shí),患者的愿望和價(jià)值觀非常重要,如果醫(yī)生認(rèn)為基于科學(xué)證據(jù)的診療措施確實(shí)對(duì)患者有益,那么讓患者具體的了解診療措施的利與弊是醫(yī)生的職責(zé),如何說服患者讓其接受診療也是一門藝術(shù)。

2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的體會(huì)

2.1 使用問題日志(Question log),勤記錄,?；仡?及時(shí)記錄臨床遇到的具體問題,利用空檔時(shí)間進(jìn)行檢索和分析,記錄分析結(jié)果,定期復(fù)習(xí)和交流?？剖抑魅闻c副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師收集住院醫(yī)師提出的臨床問題并進(jìn)行篩選,對(duì)于具有普遍性和代表性的或者對(duì)患者健康具有重要意義的問題,由科室統(tǒng)一組織,安排人員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、閱讀和評(píng)價(jià),利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)進(jìn)行中心發(fā)言,廣泛討論,達(dá)到定期更新知識(shí)的目的。

2.2 善于應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(evidence-based medicine review s,EBM R) 執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)提問、檢索、評(píng)價(jià)和應(yīng)用證據(jù)4個(gè)步驟,需要花費(fèi)不少的時(shí)間。臨床醫(yī)師由于工作繁忙,通常沒有時(shí)間完成4個(gè)步驟的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫是集合各領(lǐng)域?qū)＜业牧α拷ǔ傻目梢运阉鞯馁Y料庫,通過定期的文獻(xiàn)回顧與資料更新,讓醫(yī)師可以很方便的尋找臨床問題的答案,節(jié)省第2個(gè)及第3個(gè)步驟的時(shí)間。目前常被引用的EBMR如[1]:Cochrane Database of System ic Review(CDSR),一年更新4次,是目前最大的EBMR;ACP Journal Club只收集內(nèi)科系文章,為雙月刊,從100多種重要期刊中摘錄系統(tǒng)綜述或隨機(jī)對(duì)照研究的文章,供醫(yī)師參考;Evidence-Based M edicine Journal,與ACP Journal Club類似,但不限于內(nèi)科文獻(xiàn)。此外,還有以循證醫(yī)學(xué)的方法、依據(jù)證據(jù)等級(jí)制定的臨床指南[2]。如美國(guó)的國(guó)立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC),加拿大的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南網(wǎng)站(Clinical Prac tice Guidelines,CM A),新西蘭的臨床實(shí)踐指南研究組(The New Zealand Guidelines G roup,NZGG)等。醫(yī)師可以通過網(wǎng)絡(luò)查找使用,以達(dá)到迅速解決臨床問題的目的。

[1]桂永浩,王吉耀,朱啟镕,等.循證醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)代兒科學(xué)的意義[J].中國(guó)循證兒科雜志,2006,1(1):2.

[2]鐘麗萍.臨床實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)資源分布及利用[J].循證醫(yī)學(xué),2008,8(6):356.