95例小兒癲癇手術(shù)的麻醉處理

李永旺，陳 芳，葛雪鷹，景 勝，李偉銘，肖小蘭，王 怡，王 偉，楊天德

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

小兒癲癇手術(shù)的麻醉是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的重點難點之一，要求麻醉醫(yī)師不僅要有豐富的小兒麻醉經(jīng)驗和技能，還必須了解癲癇患兒的病理生理變化以及癲癇手術(shù)的一些特殊需求。本院 2006年1月至2010年6月共為95例癲癇患兒施行了手術(shù)麻醉，作者對其進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒 95例，年齡0.5～12歲，平均 6.8歲，體質(zhì)量(18±6.8)kg，ASA分級均在Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 麻醉前準備 術(shù)前要對患兒的全身狀況進行全面的評估，是否有其他臟器的病變，尤其是心肺有無異常，抗癲癇藥物的使用情況，凝血系統(tǒng)是否有異常，患兒發(fā)育狀況及是否合作等。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉誘導 患兒進入手術(shù)間后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度(Sp O2)，建立外周靜脈通路，面罩給予純氧吸入，然后給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，異丙酚 1～ 2 mg/kg，芬太尼3～ 5μg/kg，地塞米松0.2～0.4 mg/kg，維庫溴銨 0.08～0.1 mg/kg進行麻醉誘導，經(jīng)鼻氣管插管，機械通氣，吸入0.8～1.0 L/min氧氣，并根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。對于年齡較小不合作的幼兒先在手術(shù)室門口肌肉注射氯胺酮6～10 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，咪唑安定1 mg/10 kg，待其入睡后抱入手術(shù)室進行麻醉誘導。麻醉誘導結(jié)束，常規(guī)穿刺左橈動脈或足背動脈進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測同時便于血氣分析，穿刺股靜脈監(jiān)測中心靜脈壓也便于輸血輸液。麻醉誘導后和手術(shù)結(jié)束時，常規(guī)查血氣電解質(zhì)，術(shù)中根據(jù)情況查血氣電解質(zhì)。整個手術(shù)過程中常規(guī)監(jiān)測記錄有創(chuàng)血壓、Sp O2、中心靜脈壓和肛溫。

1.3.2 麻醉維持 采用異丙酚、維庫溴銨、咪唑安定、芬太尼或瑞芬太尼，亦可復合間斷吸入七氟醚。術(shù)中麻醉醫(yī)師應密切觀察患兒的各項生理指標的變化，同時觀察手術(shù)野的情況，及時進行輸血輸液。術(shù)中使用皮層腦電極進行定位前15～20 min，暫停使用肌松藥以及異丙酚等鎮(zhèn)靜藥物，但應加大阿片類藥物的使用量，以免患兒由于疼痛產(chǎn)生不良記憶。如全程輸注瑞芬太尼，應在手術(shù)快結(jié)束時給予輔助的鎮(zhèn)痛藥物以免患兒清醒時疼痛。為避免術(shù)后惡心嘔吐而導致顱內(nèi)壓增高，可在手術(shù)結(jié)束前給予止吐藥。

2 結(jié) 果

所有患兒術(shù)后均恢復自主呼吸，清醒帶氣管導管送回監(jiān)護室。術(shù)中平均出血(750±432.5)m L，平均輸液(900±254.6)m L，輸紅細胞(600±155.8)m L，新鮮冷凍血漿(190±99.5)m L，尿量(880±500.8)m L，術(shù)后p H 值平均在7.35±0.13，與術(shù)前(7.37±0.08)相比偏低;血紅蛋白值平均在(116±18)g/m L，與術(shù)前(138±23)g/m L)相比偏低。其余各項生理指標均在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

3.1 小兒癲癇手術(shù)的麻醉選擇[1-2]小兒癲癇手術(shù)的麻醉并沒有固定的模式，但理想的麻醉方案要求能夠提供腦保護、心血管穩(wěn)定性、穩(wěn)定的顱內(nèi)壓、術(shù)后迅速蘇醒，同時對腦皮層電圖(ECoG)的影響較小。沒有哪種麻醉方法能夠完全達到這些要求，這就要求麻醉醫(yī)師根據(jù)各種麻醉藥物的特性靈活調(diào)整麻醉方法。

許多麻醉劑通過降低腦代謝和直接抑制細胞死亡通路具有腦保護效應，大劑量的麻醉劑從理論上來說能產(chǎn)生腦保護效應，但會引起低血壓，因此在考慮腦保護時應優(yōu)先保證腦灌注壓。

整個手術(shù)過程中都要求維持心血管的穩(wěn)定性，麻醉過淺會引起高血壓，麻醉過深又會通過直接的血管舒張、心肌抑制和減少交感張力導致血壓下降。阿片類藥物能減少其他麻醉藥物的用量，從而改善心血管的穩(wěn)定性。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類藥物，輸注瑞芬太尼維持麻醉是不錯的選擇。

術(shù)后迅速清醒有利于外科醫(yī)師進行神經(jīng)功能的評估，也有利于將患兒迅速送回病房。但患兒不能在疼痛中清醒，尤其是在使用瑞芬太尼的情況下，必須在瑞芬太尼停止輸注前給予其他的鎮(zhèn)痛藥物，疼痛或麻醉后譫妄會導致高血壓，增加出血的危險。下丘腦錯鉤瘤切除術(shù)、胼胝體切開術(shù)或大腦半球切除術(shù)的患兒術(shù)后通常嗜睡，麻醉醫(yī)師必須了解并作出相應的調(diào)整。

術(shù)中手術(shù)醫(yī)師需要用通過ECoG進行手術(shù)定位。麻醉會抑制腦電圖(EEG)和影響棘波計數(shù)。異丙酚通常以劑量依賴的方式減少棘波計數(shù)，高濃度的異氟醚和七氟醚增加棘波活動，而極高濃度的異丙酚、異氟醚和七氟醚會產(chǎn)生爆發(fā)性抑制和電靜息。瑞芬太尼、阿芬太尼和芬太尼都會增加正常腦內(nèi)的棘波。輸注瑞芬太尼大于0.1μg/(kg.min)時棘波隨劑量增加而增加。據(jù)報道，過度通氣也增加棘波計數(shù)。需要減淺麻醉進行ECoG定位時，暫停使用肌松藥和鎮(zhèn)靜藥等的同時必須使用大劑量的阿片類藥物確保不會產(chǎn)生疼痛，以避免患兒產(chǎn)生不良記憶[3-4]。

癲癇手術(shù)很少會發(fā)生顱內(nèi)壓嚴重升高的問題，但正常偏低的顱內(nèi)壓有助于手術(shù)操作。異丙酚可通過減少腦血容量降低顱內(nèi)壓。異氟醚和七氟醚有潛在的腦血管擴張作用可增加腦血流，升高顱內(nèi)壓，但其劑量依賴性的降低動脈壓導致腦灌注壓明顯降低，在輕微過度通氣的情況下對顱內(nèi)壓影響不明顯。而呼氣末正壓，體位不當影響靜脈回流，肌松缺乏和動脈血CO2升高都可使顱內(nèi)壓升高[5-7]。

小兒氣管導管通常選用鋼絲加強管，經(jīng)鼻氣管插管，這樣便于更牢靠的固定，防止由于體位變動導致氣管導管脫出的嚴重事故。手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師應當監(jiān)督患兒的體位變動防止氣管導管受壓、脫出等事故的發(fā)生。

3.2 小兒癲癇手術(shù)的循環(huán)管理[1-2]小兒癲癇手術(shù)時間長、出血隱匿，必須加強監(jiān)測。小兒血容量與成人相比較小，而頭部所占的比例又較大，這樣手術(shù)范圍就相對較大，且小兒對失血的耐受性也較成人差，故失血引起的問題相對成人神經(jīng)外科手術(shù)患者來說要嚴重得多，因此必須常規(guī)進行有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓的監(jiān)測。有創(chuàng)動脈監(jiān)測可以隨時觀察血壓的變化，也便于進行血氣和電解質(zhì)分析，常用的穿刺部位是左橈動脈和足背動脈。中心靜脈壓監(jiān)測有利于指導緊急情況下的快速輸血輸液，以確保血壓的穩(wěn)定和腦灌注壓的維持。常用的穿刺部位為股靜脈，頸內(nèi)和鎖骨下不作常規(guī)選擇。

有些癲癇手術(shù)如大腦半球切除術(shù)，可造成大量失血[5]。中心靜脈壓監(jiān)測有助于指導液體輸注。兒童突然的血液喪失要求迅速大量的輸血，結(jié)果有可能造成血鉀過多、酸中毒和低鈣血癥從而導致心搏驟停。因此麻醉醫(yī)師對于小兒癲癇手術(shù)的輸血要有預見性，如估計失血較多，可提前輸注一定量的晶體液和膠體液，并盡量減少禁食水的時間，同時應提前備好新鮮血液，如失血較多還應根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.3 癲癇手術(shù)小兒的體溫管理 小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善，加之癲癇手術(shù)時間長、液體出入量大，如缺乏警惕很容易發(fā)生高溫或低溫，因此需加強監(jiān)測。

癲癇手術(shù)患兒應盡量避免低體溫，盡管心肺復蘇后及動物實驗顯示適當?shù)牡蜏鼐哂心X保護效應并可以降低顱內(nèi)壓，但并沒有研究證實低溫對神經(jīng)外科手術(shù)的預后較好。低溫甚至有可能增加傷口感染的風險和凝血障礙。如果有明顯的失血、酸中毒和創(chuàng)傷，低溫會引起顯著的凝血障礙。低溫還導致蘇醒延遲。如失血較嚴重，應積極采取措施避免進行性的低溫。同時也應避免體溫過高，體溫過高可促進神經(jīng)細胞死亡。

總之，小兒癲癇手術(shù)的麻醉要求麻醉醫(yī)師必須做好完善的準備，時刻保持警惕，并要時刻為患兒安全負責任。麻醉藥的選擇并非是最重要的，瑞芬太尼復合七氟醚或異丙酚或許是較好的選擇。

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