成都地區(qū)結(jié)核病患者就醫(yī)認(rèn)知行為的定性分析*

陳 建，楊光京，羅 槑

(1.成都醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系 610083;2.四川省結(jié)核病防治所，成都 610041;3.成都市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 610046)

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，目前全球結(jié)核病疫情仍然比較嚴(yán)峻。但是由于不同地區(qū)和不同人群的結(jié)核病患者在診治過(guò)程中受到當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和風(fēng)俗等外界因素的影響，患者對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知行為和就醫(yī)行為等存在較大差異[1-2]，從而導(dǎo)致患者經(jīng)過(guò)治療后其結(jié)局差異較大。其結(jié)果是大部分結(jié)核病患者痊愈;少部分患者轉(zhuǎn)為慢性，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作乃至遷延不愈的現(xiàn)象[3];有些患者發(fā)展成耐藥患者[4-5];極少數(shù)患者以死亡告終。本研究對(duì)成都地區(qū)結(jié)核病患者就醫(yī)認(rèn)知行為進(jìn)行定性分析，了解結(jié)核病患者的患病狀況和就醫(yī)認(rèn)知行為，探索合理有效的防治結(jié)核病的方法，為結(jié)核病的預(yù)防控制和管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取四川省結(jié)核病防治所2008年6月至2008年12月就診的結(jié)核病患者作為目標(biāo)人群，選取典型的結(jié)核病患者，了解結(jié)核病患者的患病狀況和就醫(yī)認(rèn)知行為。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集、整理和分析 個(gè)人深入訪談資料盡量以被調(diào)查者原話的形式記錄為準(zhǔn)，一些能夠反映調(diào)查對(duì)象內(nèi)心感情世界的表情、動(dòng)作和行為等肢體語(yǔ)言，以及對(duì)調(diào)查問(wèn)題有影響的外界環(huán)境變化也盡量用文字表達(dá)出來(lái)。同時(shí)根據(jù)調(diào)查提綱或研究問(wèn)題將原始資料劃分成不同的類別，對(duì)可能影響結(jié)核病患者的就醫(yī)行為的因素進(jìn)行分類歸納，最后對(duì)資料做出合理的解釋。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 (1)患者患病時(shí)的認(rèn)知行為。包括對(duì)結(jié)核病知識(shí)知曉情況，結(jié)核病的主要癥狀和體征了解，對(duì)結(jié)核病傳播、治療、預(yù)防和控制知識(shí)需求等，患病后的心理或態(tài)度變化;患者的求醫(yī)方式和行為等。(2)患者治療過(guò)程中認(rèn)知行為。包括患者患病過(guò)程中初治或復(fù)治的認(rèn)知，患病過(guò)程中診治行為，對(duì)結(jié)核病治療、轉(zhuǎn)診和歸口管理的理解，結(jié)核病患者合理用藥情況，就診和診斷延遲及其原因等。

1.2.3 調(diào)查質(zhì)量的控制 (1)預(yù)調(diào)查。在正式調(diào)查之前，進(jìn)行了小規(guī)模的預(yù)調(diào)查，并在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查提綱。(2)調(diào)查員培訓(xùn)。調(diào)查員由四川省結(jié)核病防治所的結(jié)核病治療醫(yī)師和專門培訓(xùn)的調(diào)查員組成，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格后進(jìn)行研究對(duì)象的深入訪談。(3)調(diào)查內(nèi)容的抽檢。對(duì)每份已完成的訪談內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)檢查，避免缺漏項(xiàng)，在檢查無(wú)誤后簽字驗(yàn)收。對(duì)不合格的調(diào)查，采取補(bǔ)充或重新調(diào)查的方式，以保證較好的調(diào)查質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 患者患病時(shí)的認(rèn)知行為 認(rèn)知行為調(diào)查結(jié)果獲得有效問(wèn)卷215份，有82.8%(178/215)的患者以前聽說(shuō)過(guò)結(jié)核病。對(duì)于結(jié)核病的癥狀，有66.1%(142/215)的結(jié)核病患者知道有咳嗽，有21.4%(46/215)的結(jié)核病患者知道結(jié)核病還有咳痰或咳血、呼吸困難和消瘦;有8.8%(19/215)的結(jié)核病患者不知道結(jié)核病的常見癥狀，有3.7%(8/215)的患者認(rèn)為肺結(jié)核與肺癌是一回事。調(diào)查中有92.1%(198/215)的患者知道結(jié)核病是一種傳染性疾病，但其中有72.7%(144/198)的患者認(rèn)為結(jié)核病是通過(guò)共同就餐和生活而傳播，有20.7%(41/198)的患者認(rèn)為結(jié)核病是通過(guò)患者的痰液中的細(xì)菌經(jīng)空氣傳播的;還有6.6%(13/198)患者認(rèn)為結(jié)核病不會(huì)傳播。

對(duì)于結(jié)核病治療的認(rèn)知，有82.8%(178/215)的患者最初不知道怎么治療，有7.0%(15/215)的患者認(rèn)為治療可以吃中藥進(jìn)行調(diào)理，或者吃止咳藥;少數(shù)人知道需要用抗結(jié)核藥治療，但不知道治療療程，只知道治療結(jié)核病時(shí)間長(zhǎng)，需要花很多錢。因此，有的結(jié)核病患者害怕到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診治療，很重要的一個(gè)原因是經(jīng)濟(jì)比較困難，個(gè)人或家庭承受不了。

在患者進(jìn)行結(jié)核病治療中，有87.4%(188/215)的患者知道有免費(fèi)治療結(jié)核病的藥物，信息主要來(lái)源于村或鄉(xiāng)醫(yī)生以及其他結(jié)核病患者或外界宣傳(如電視、廣播和宣傳手冊(cè)等)。

有82.3%(177/215)的結(jié)核病患者不愿意將自己患結(jié)核病的情況告訴周圍的人，擔(dān)心別人知道后影響自己的工作、生活或?qū)W習(xí);也不愿意與其他結(jié)核病患者接觸;甚至少數(shù)結(jié)核病患者也不愿意將自己的結(jié)核病病情告訴自己配偶，害怕影響夫妻感情或?qū)е码x婚。

從研究對(duì)象的心理或態(tài)度來(lái)看，有75.3%(162/215)的患者表現(xiàn)有緊張抑郁或悲觀和大難臨頭或絕望的情緒，特別是老年人、文化程度偏低的男性患者居多;有16.7%(36/215)的結(jié)核病患者表現(xiàn)為有信心和積極態(tài)度;有7.9%(17/215)的結(jié)核病患者在心理或態(tài)度上分別表現(xiàn)為無(wú)變化和其他反應(yīng)。從結(jié)核病患者患病后就診方式來(lái)看，主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助占82.3%(177/215)，有13.95%(30/215)的患者在家人或其他人要求下尋求醫(yī)療幫助;還有3.7%(8/215)的患者需要強(qiáng)制求醫(yī)等其他方式。

2.2 患者治療過(guò)程中認(rèn)知行為 有83.3%(179/215)的患者在結(jié)核病治療中希望盡早治好，但其中36.3%(65/179)的患者不知道治療不徹底容易復(fù)發(fā)或產(chǎn)生結(jié)核耐藥。

部分結(jié)核病患者由于舍不得花錢以及“能抗就抗”的想法導(dǎo)致延誤時(shí)間較長(zhǎng)，多數(shù)為2周以上，少數(shù)可達(dá)數(shù)月。老年人往往是出現(xiàn)咯血后才去鄉(xiāng)醫(yī)院就診，青壯年延誤時(shí)間短，通常1周左右。存在延遲現(xiàn)象很重要的原因表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)方面和患者自身的原因。其次，延遲現(xiàn)象的產(chǎn)生也存在醫(yī)生對(duì)自身經(jīng)濟(jì)利益的追求，主要表現(xiàn)在醫(yī)院截留患者，醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)結(jié)核病患者很少建議轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治所進(jìn)行治療，這樣做會(huì)影響醫(yī)生或醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且有些醫(yī)院在結(jié)核病患者管理工作方面不到位，在患者的登記、報(bào)告和轉(zhuǎn)診中存在諸多漏洞，影響了患者盡快地得到明確的診斷和及時(shí)治療。

3 討 論

多年來(lái)，定性及時(shí)越來(lái)越多地應(yīng)用于流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)研究等領(lǐng)域，并取得了一定的研究效果[6-7]。目前，有研究報(bào)道結(jié)核病患者的就醫(yī)行為受到多種因素的影響，比如家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人的社會(huì)文化背景、性別、職業(yè)和年齡等[8-9]，而且結(jié)核病患者在求醫(yī)時(shí)往往存在不同程度的診斷延遲。雖然調(diào)查結(jié)果顯示主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助者占多數(shù)，但是在家人或其他人的要求下尋求醫(yī)療幫助以及強(qiáng)制和其他方式求醫(yī)的患者仍然占有一定的比例。這部分人當(dāng)中，主要是農(nóng)村人口，且老年人居多，他們大多受到家庭經(jīng)濟(jì)困難或者就醫(yī)不便等因素的影響。農(nóng)村老年結(jié)核病患者是一個(gè)弱勢(shì)人群，在結(jié)核病的治療和預(yù)防控制中容易被忽視[10]。

結(jié)核病患者在患病后的心理或態(tài)度變化也存在一定的差異?；疾『笾挥猩贁?shù)的結(jié)核病患者表現(xiàn)為有信心和積極態(tài)度，主要為家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好的年輕人，而且大多有相對(duì)穩(wěn)定的職業(yè);但是大多數(shù)的結(jié)核病患者表現(xiàn)為消極和害怕心理，這些患者受到家庭經(jīng)濟(jì)狀況、性別、年齡和文化程度等客觀因素的影響，另一方面受到對(duì)結(jié)核病認(rèn)知等主觀因素的影響。所以，在進(jìn)行結(jié)核病的宣傳教育時(shí)要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，切實(shí)讓患者真正了解結(jié)核病防治知識(shí)，讓他們以積極的態(tài)度對(duì)待結(jié)核病，這樣才能從根本上緩解中國(guó)結(jié)核病低發(fā)現(xiàn)率和治療延遲的問(wèn)題，減少耐藥結(jié)核的發(fā)生[11-12]，從而更好地實(shí)施結(jié)核病的管理、治療、預(yù)防和控制措施。

在被調(diào)查結(jié)核病患者中，老年人占比重較大。農(nóng)村老年人一般自己沒(méi)有生活來(lái)源，靠子女贍養(yǎng)，難以支付醫(yī)藥費(fèi)，盡管他們對(duì)治療的心理或態(tài)度較好，但與治療行為不相一致，是不規(guī)則治療的重要人群。其中多數(shù)老年患者患病后表現(xiàn)為不在乎，態(tài)度比較偏執(zhí)，一些患者常常同時(shí)患有其他慢性病，對(duì)治療也失去了信心，不能堅(jiān)持正規(guī)用藥。所以，對(duì)老年結(jié)核病患者應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)格監(jiān)督用藥，以完成療程，保證療效。此外，農(nóng)村老年人對(duì)自我健康的關(guān)注不夠，健康知識(shí)缺乏，也是影響其結(jié)核病治療效果的重要原因之一。

結(jié)核病患者在診治過(guò)程中多數(shù)都存在延誤現(xiàn)象，這不僅影響結(jié)核病的治療效果，而且導(dǎo)致結(jié)核病患者相互之間傳播時(shí)間延長(zhǎng)[12-13]。結(jié)核病患者診療延誤受多方面的因素影響，比如醫(yī)生的責(zé)任心，醫(yī)生或醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)利益的追求程度，患者的經(jīng)濟(jì)狀況，家庭或社會(huì)支持的大小以及政府和相關(guān)管理部門管理和督導(dǎo)力度等。農(nóng)村人口和城市低保人群經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，患者延誤就醫(yī)比較明顯，是結(jié)核病預(yù)防控制和管理中不可忽視的方面。往往由于結(jié)核病患者診療延誤，將使結(jié)核病患者得不到及時(shí)治療，延長(zhǎng)了傳染時(shí)間，增加了治療的難度，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)務(wù)人員要不斷提高治療水平，規(guī)范結(jié)核病診治過(guò)程，加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病治療和管理的責(zé)任心，重視對(duì)患者及其家屬進(jìn)行教育[14-15]。相關(guān)主管部門要進(jìn)一步強(qiáng)化結(jié)核病的歸口管理和督導(dǎo)并落到實(shí)處。患者要多了解結(jié)核病的治療知識(shí)，減少延誤，應(yīng)全程、規(guī)范用藥。只有通過(guò)政府、醫(yī)院或醫(yī)生、患者的長(zhǎng)期共同努力，才能有效地預(yù)防控制結(jié)核病的發(fā)生和蔓延，實(shí)現(xiàn)控制結(jié)核病的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

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