66例甲狀腺功能減退癥患者的特殊臨床表現(xiàn)及誤診漏診分析

張文禮，馬建華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 210012)

甲狀腺功能減退癥(甲減)是由于甲狀腺激素減少或組織對甲狀腺激素抵抗而引起的臨床綜合征。甲減可累及多系統(tǒng)、多器官，不同甲減患者可有不同臨床表現(xiàn)，本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，特別是以某一系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)而其他癥狀不明顯時，極易誤診、漏診。復(fù)習(xí)國內(nèi)外有關(guān)甲減誤診報道的文獻(xiàn)，平均誤診率為43%[1]。本文結(jié)合本院近10年來門診和住院部甲減患者的一些特殊臨床表現(xiàn)，就其誤診、漏診情況分析如下。

1 資料與方法

回顧分析本院診治的66例甲減患者，門診41例，住院25例。男14例，女 52例。年齡9～82歲，平均(51±2.1)歲。其中4例有甲狀腺手術(shù)史，11例有甲狀腺功能亢進(jìn)史，10例曾服藥治療，1例曾行核素治療。所有病例診斷甲減前3年均未檢查甲狀腺功能。

2 結(jié) 果

誤診為:心肌炎6例，冠心病8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)2例，重度貧血9例，慢性胃炎 7例，慢性腎炎3例，植物神經(jīng)功能紊亂2例，特發(fā)性水腫3例，重癥肌無力1例，多漿膜腔積液6例，低鈉血癥 1例，月經(jīng)不調(diào) 4例，抑郁癥 5例，無菌性股骨頭壞死1例。2例甲減性心臟病分別被誤診為肥厚梗阻型心肌病和心肌梗死，2例甲減性肌病被誤診為多發(fā)性肌炎。繼發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)6例，其中3例以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)均漏診。誤診時間在3個月至數(shù)年不等，其中1例被誤診達(dá)10年之久。最多誤診過4個科室，最少誤診2個科室。

3 討 論

甲減患者70%～80%有心血管病變，10%伴發(fā)高血壓[2]。心臟是甲狀腺激素(T3、T4)的靶器官，T 3通過核內(nèi)、核外的共同作用使ATP產(chǎn)生增多，從而增強心肌收縮力和心率[3-4]。Kohno等[5]用幼鼠心臟細(xì)胞培養(yǎng)證明甲狀腺激素促進(jìn)心房鈉尿肽釋放，使心房鈉尿肽的m RNA增加。甲狀腺激素減少可使大鼠心肌細(xì)胞萎縮，心肌肌質(zhì)凝固，空泡樣變性及心臟內(nèi)膜軟骨化，心肌細(xì)胞間黏蛋白幾酸性黏多糖堆積[6]，造成心肌黏液性水腫，收縮力減弱。甲減患者臨床表現(xiàn)為胸悶、乏力、周圍循環(huán)差、心動過緩、脈壓差減小、心音減低等，嚴(yán)重者可引起心包積液、心力衰竭;心電圖可表現(xiàn)為低電壓、竇性心動過緩、ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯等，加上血液檢查有肌酸激酶升高，極易誤診。本組即有病例分別被誤診為冠心病、心肌炎、心肌病等。鑒別的關(guān)鍵在于仔細(xì)詢問病史，特別是有無甲狀腺疾病及手術(shù)病史;及時完善甲狀腺功能檢查;冠心病、心肌梗死常有心電圖和肌酶的動態(tài)變化，心肌病有特殊的超聲表現(xiàn)，心肌炎特殊的病毒抗體陽性有助于診斷。此外，最重要的一點是患者經(jīng)甲狀腺激素替代治療后臨床癥狀迅速緩解，心功能恢復(fù)正常[7]。

1879年Ord最早報道了1例患者甲減合并肌無力癥狀，后診斷為甲減性肌病，其共同特征是:甲減伴近端肌無力，肌肉強直僵硬，腱反射延遲，尤以運動和寒冷環(huán)境中明顯，較少見的是運動后肌痛，可作為惟一癥狀，肌痛可能與鈉離子的丟失有關(guān)，同時伴有肌酶升高，超過90%的患者有肌酸激酶(CK)升高，通常是正常值的2～6倍，目前認(rèn)為可能與橫紋肌溶解有關(guān)[8]。甲減性肌病易誤診為多發(fā)性肌炎，后者為自身免疫性疾病，除有類似癥狀和肌酶升高外，肌電圖、肌活檢均有特異性改變，多種自身抗體陽性，激素治療有效[9]可資鑒別。甲減性肌病影響不同部位的肌肉可出現(xiàn)不同癥狀，本組1例以抬頭困難為主要癥狀，患者曾被誤診為重癥肌無力多年，后經(jīng)替代治療好轉(zhuǎn)，實屬罕見。

類風(fēng)濕因子(RF)是抗人或動物Ig G分子Fc片段上抗原決定族的特異性抗體，RF在 RA患者中的陽性率為70%～80%，臨床上 RF陽性不僅見于 RA，亦可見于其他自身免疫性疾病及感染性、非感染性疾病，有5%的正常人，尤其老年人RF可假陽性，假陽性率達(dá)2%～25%[10]。本組誤診為RA的2例患者均因關(guān)節(jié)腫痛而就診，檢查提示RF升高，多家醫(yī)院均誤診為RA，長期按RA治療無好轉(zhuǎn)，其中1例誤診達(dá)10年之久。其誤診原因是僅憑關(guān)節(jié)腫痛及RF升高即診斷RA，而忽略了RA其他一些必備條件如晨僵、特殊的影像學(xué)改變等，更沒想到甲減亦可引起全身肌肉關(guān)節(jié)腫痛、強直、痙攣，亦可有RF假陽性[11]，未及時行甲狀腺功能檢測。

甲減除有怕冷、乏力、嗜睡等表現(xiàn)外，患者常出現(xiàn)精神癥狀，如少言懶語、淡漠等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻聽、幻視、暫時性急躁發(fā)怒等，故甲減患者易被誤診為抑郁癥、躁狂癥等[12]。部分女性患者主訴乏力、畏寒、肌肉酸痛、缺乏食欲、心悸、胸悶等諸多癥狀，但缺乏相應(yīng)陽性體征和檢查結(jié)果，常被誤診為植物神經(jīng)功能紊亂[13]。當(dāng)精神癥狀較突出，并出現(xiàn)較早，甚至貫穿整個病程時就更易被誤診。

甲減引起的低鈉血癥較少見，本組被誤診的1例患者曾有亞臨床甲減史，早期無癥狀，未服藥。診斷前每到入夏時出現(xiàn)乏力、嗜睡、畏食等，嚴(yán)重時神志不清、抽搐、譫妄，查血鈉最低105 mmol/L，給予補鈉無好轉(zhuǎn)，腎上腺皮質(zhì)功能等相關(guān)檢查均正常，再次復(fù)查甲狀腺功能為輕度甲減，給予甲狀腺素替代治療后好轉(zhuǎn)。低鈉的發(fā)生與甲減時心排血量下降，抗利尿激素(AVP)分泌閾改變，AVP分泌增多，引起水排泄減少和尿鈉增高[14]，加上夏天出汗增多有關(guān)。此例提醒對亞臨床甲減患者在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時要高度警惕甲減的發(fā)生，及時復(fù)查甲狀腺功能。

鼾聲是甲減患者最早出現(xiàn)的癥狀之一，Yamamoto等[15]報道，50%的甲減患者有打鼾癥狀，1%～3%患有OSAS，極易誤診、漏診。甲減患者的黏多糖沉積于咽喉組織，導(dǎo)致聲門上組織水腫，發(fā)生上呼吸道梗阻，造成甲減患者氣道狹窄[16]，其與OSAS氣道狹窄之病理生理表現(xiàn)相同。甲減合并OSAS嚴(yán)重時不僅可因血氣嚴(yán)重異常而導(dǎo)致心律紊亂甚至猝死，還可致急性上呼吸道梗阻而窒息，輕者在合并感染等疾病時則以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)而漏診。本組漏診的3例患者均經(jīng)替代治療和呼吸機輔助呼吸等綜合治療而好轉(zhuǎn)。

甲減兒童以骨和腦的生長發(fā)育影響最大。甲減患兒在嬰幼兒時期由于母體甲狀腺激素經(jīng)胎盤和乳汁的供應(yīng)，癥狀可推遲出現(xiàn)。隨著年齡增長和骨骼發(fā)育加快，對甲狀腺激素的需求增加，甲狀腺激素不足對骨骼的影響逐漸顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)為骨骺板的軟骨細(xì)胞柱生長受阻，骨軟骨發(fā)育不良，骨骺密度增高，骨化中心出現(xiàn)延遲并成碎塊狀。甲減所致股骨頭改變與股骨頭無菌性壞死很相似，單從影像學(xué)很難鑒別，特別是單側(cè)發(fā)病者更難區(qū)別[17]。本組的1例兒童患者在省內(nèi)多家醫(yī)院均被誤診，亦屬罕見。

甲減患者由于缺乏甲狀腺素，引起性腺發(fā)育及功能障礙，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、子宮出血等，嚴(yán)重者閉經(jīng)[18]。甲減患者約1/3～1/2伴有不同程度貧血[19]。當(dāng)有某些可以解釋貧血的原因存在時，就很容易被誤診，導(dǎo)致重度貧血。甲減患者臨床上常出現(xiàn)胸腔等漿膜腔積液[20]。但當(dāng)一些特殊部位出現(xiàn)積液時，甲減就很容易被誤診。本組病例中有1例表現(xiàn)為硬膜下積液誤診長達(dá)2年之久。此外，甲減患者還易誤診為慢性胃炎、慢性腎炎、特發(fā)性水腫等?？傊?，甲減患者全身各個系統(tǒng)均可被累及，當(dāng)患者的癥狀用臨床常見病不能解釋和治療效果不佳時，應(yīng)及時檢查甲狀腺功能，以免誤診、漏診。

[1]羅丹，馬海燕.甲狀腺功能減退的鑒別診斷及誤診分析[J].重慶醫(yī)學(xué) ，2005 ，20(8):19.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.人民衛(wèi)生出版社，2004:736.

[3]Mintz G ，Pizzarello R，Klein I.Enhanced left ventricular diastolic function in hyperthyroidism:noninvasive assessment and response to treatment[J].J Clin Endocrinol Metab ，1991 ，73:146.

[4]Dillman WH.Biochemicalbasis of thyroid hormone action in the heart[J].Am J Med，1990 ，88:626.

[5]Kohno M ，Murakawa K ，Yasunari K ，et al.Circulating atrial natriuretic peptides in hyperthyroidism[J].Am J Med ，1987，83:648.

[6]裴玉梅，房輝，閻玉芹，等.甲狀腺功能減退大鼠心臟細(xì)胞形態(tài)計量學(xué)研究[J].中國體視學(xué)與圖像分析，2002，21(7):220.

[7]胡紹文，劉桂梅，藏益民，等.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的左心室收縮功能和血液流變學(xué)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1998，135:187.

[8]Barahona M J，Mauri A ，Sucunza N ，et al.Hyperthyroidism as a cause of rhabdomyolys[J].Endocr J，2002，49(6):621.

[9]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].6版.人民衛(wèi)生出版社，2006:826.

[10]陳灝珠，實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1246.

[11]Manel N ，Unutmaz D，Littman DR，The differentiation of human Th-17cells requires transforming grow th factorand induction of the nuclear receptor ROR[J].Nature Immunol，2008，9(6):641.

[12]劉昌金，腦卒中后抑郁癥誤漏診56例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7(28):6803.

[13]謬二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:693.

[14]Vajda Z，Pedersen M ，Doczi T ，et al.Effects of centurally administered arginine vasopressin and atrial natriuretic peptide on the development of brain edema in hyperthyroidism rats[J].neuro surgery ，2001 ，49:697.

[15]Yamamoto T ，Hirose N ，Miyoshi K.Polygraphic study of periodic breathing and hypersomnolence in patient with severe hyperthyroidism[J].Eur Neurol，2007 ，15:188.

[16]Batniji RK ，Butehorn HF，Cevera JJ，et al.Superaglottic myxedema presenting as acute upper way obstruction[J].Otolaryngol Head Neck surg ，2006，134(2):348.

[17]沈曉明，臨床兒科內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1171.

[18]Karl-Michael Derwahl.甲狀腺功能減退癥的治療[J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊，2003，12(6):16.

[19]劉新民.實用內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:76.

[20]鄔潔.原發(fā)性甲減30例誤診誤治分析[J].臨床誤診誤治，2002，15(6):451.