腹壁切口疝診療進(jìn)展

黃典棟

(安徽肥東縣包公鎮(zhèn)文集衛(wèi)生院,231600)

腹壁切口疝是腹部手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥,是腹內(nèi)組織或器官經(jīng)手術(shù)切口薄弱區(qū)或潛在間隙突出于體表所形成的腹壁包塊,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率1.5%[1]。尤其巨大腹壁切口疝,影響病人生活,給病人帶來(lái)極大痛苦,也給手術(shù)修補(bǔ)帶來(lái)困難,手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%[2]。

1 切口疝形成的原因

1.1 局部因素 (1)切口感染是切口疝發(fā)生的主要原因,占腹壁切口疝全部病例的 50%左右[3]。 (2)各種形式的切口裂開(kāi)將直接導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。(3)切口選擇。腹部切口疝多見(jiàn)于腹部縱行切口因縱行切口損傷了支配壁神經(jīng),造成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)喪失和肌肉萎縮,若為橫切口,其走向與纖維方向一致,在切開(kāi)并不切斷腹壁肌纖維組織。

1.2 促發(fā)因素 手術(shù)后腹部明顯脹氣或肺部并發(fā)癥導(dǎo)致劇烈咳嗽而致腹內(nèi)壓驟增,也可使切口內(nèi)層哆裂而發(fā)生切口疝,慢性阻塞性肺氣腫、便秘、前列腺增生等均可在以上局部和全身因素影響下促發(fā)切口疝的發(fā)生和加重。

1.3 其它因素 切口內(nèi)血腫形成、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、老齡或某些藥物等諸多因素均可使切口疝發(fā)生。

2 腹壁切口疝的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 可見(jiàn)腹壁切口瘢痕處腫塊,小者直徑數(shù)厘米,大者可達(dá)10cm～ 20cm,甚至更大,有時(shí)疝內(nèi)容物可達(dá)皮下。此時(shí)常可見(jiàn)到腸形和腸蠕動(dòng)波,捫之則可聞及腸管的咕嚕聲。腫塊復(fù)位后,多數(shù)能捫到腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊緣。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大,很少發(fā)生嵌頓,但嵌頓時(shí)可呈急性腸梗阻表現(xiàn)。

2.2 影像學(xué)檢查 CT可顯示腹壁缺損位置、大小、疝內(nèi)容物與其它臟器的關(guān)系,優(yōu)先于B超。

3 腹壁切口疝的治療

3.1 單純直接縫合法 較小的切口疝(疝環(huán)直徑≤5cm)修補(bǔ)一般不困難,可將疝囊切除關(guān)閉后,修整疝周圍堅(jiān)韌組織(腱膜等組織)做褥式或直接拉攏縫合。但應(yīng)注意拉攏張力不能過(guò)大,否則易復(fù)發(fā)。若縫合張力過(guò)大可使用腱膜減張縫合。

3.2 自體組織移植修補(bǔ)法 傳統(tǒng)的自體組織修補(bǔ)常用腹直肌前鞘,闊筋膜和股薄肌等。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者相繼報(bào)道了一些修補(bǔ)方法,如用去表皮后的真皮組織重疊或疝囊壁皮下纖維組織重疊法,或用自體真皮條等縫合修補(bǔ)[4]。或用疝區(qū)皮膚軟組織帶蒂瓣修復(fù)。國(guó)內(nèi)報(bào)告此類病例已有近40例。隨訪6個(gè)月～1年,據(jù)稱全部獲得成功[5]。因自體移植修補(bǔ)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),并非理想方法。

3.3 人工合成生物材料修補(bǔ)法 人工合成材料的發(fā)展,使腹壁切口疝的治療發(fā)生巨大的發(fā)展。這主要表現(xiàn)在大量腹壁切口疝修補(bǔ)材料的應(yīng)用。

3.3.1 當(dāng)前在臨床上廣泛應(yīng)用并能為人體較好耐受的合成修補(bǔ)有3種。(1)聚酯類(polyester)。(2)聚丙烯類 (polypropylene)。 (3)膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethy lene,ePTFE)。在以上3種材料中,聚丙烯類材料使用最廣泛。因聚丙烯網(wǎng)具有以下特點(diǎn)：(1)生理惰性,不與機(jī)體發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。 (2)組織相溶性好,不引起機(jī)體細(xì)胞突變和畸形。 (3)柔軟、彈性好、有良好的堅(jiān)韌度和機(jī)械張力,而無(wú)一般人工材料,如金屬線網(wǎng)等材料因重復(fù)同種運(yùn)動(dòng)所出現(xiàn)的疲勞折損特征。(4)具有誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的作用,促進(jìn)其長(zhǎng)入網(wǎng)孔的間隙形成“鋼筋水泥”結(jié)構(gòu),以增強(qiáng)局部組織的強(qiáng)度。(5)能與腹壁各層組織緊密融合卻不與腹腔內(nèi)臟發(fā)生粘連。(6)有一定抗污力。國(guó)內(nèi)劉庚午等[6]于1994年首先報(bào)道了聚丙烯類網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁切口疝的病例。使用聚酯類材料的炎癥及異物反應(yīng)最重,故應(yīng)用減少。生物合成材料修補(bǔ)切口疝放置位置通常為(1)腹壁肌肉前,(2)腹壁肌肉后,(3)肌肉前后聯(lián)合應(yīng)用(三明治法),(4)指形交叉,(5)網(wǎng)片直接置入腹壁缺損處。有人認(rèn)為將網(wǎng)片置入腹壁肌肉后更合理,因?yàn)樵诖宋恢蒙?網(wǎng)片受腹內(nèi)壓作用緊貼在后腹壁上,直接阻擋腹內(nèi)壓對(duì)腹壁的沖擊。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)能將肌肉及腱膜對(duì)合在一起的病例,將聚丙烯網(wǎng)片放置肌肉前或后,對(duì)巨大腹壁缺損難于對(duì)合邊緣者,則將網(wǎng)片直接放置缺損處,網(wǎng)片邊緣與周圍肌肉腱膜縫合,以上方法治療患者均獲得滿意效果,無(wú) 1例復(fù)發(fā)。

3.3.2 抗生素在腹壁切口疝中的應(yīng)用 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對(duì)預(yù)防切口疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染有明顯效果,我們認(rèn)為切口疝不同于腹股溝疝,前者修補(bǔ)時(shí)要分離的創(chuàng)面大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),再則原則上切口內(nèi)可能有細(xì)菌殘留。

綜上所述,腹壁切口疝是腹部手術(shù)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,一旦發(fā)生逐漸加重,增加患者痛苦,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響患者生活質(zhì)量。即使用最昂貴的修補(bǔ)材料,也有一定的復(fù)發(fā)率。切實(shí)預(yù)防切口疝的發(fā)生,是對(duì)每個(gè)腹部外科醫(yī)生的要求。針對(duì)發(fā)病原因,正確選擇切口、消除促發(fā)因素,預(yù)防切口感染,提高關(guān)腹技術(shù),將對(duì)減少腹部切口疝的發(fā)生起到積極作用。

1 吳階平.裘發(fā)祖主編.黃家駟外科學(xué)第 4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1986,907.

2 Manninen M J,Lavonius M,perhonien V J.Results of Incisional hernia repair;a retrospective.study of 172 unselected herniop lasties.Eu r Jsurg,1991,157(1)：29.

3 吳在德.吳肇漢.等.切口疝.人民衛(wèi)生出版社.外科學(xué)第 6版.2003,8：417.

4 艾爾肯.曹豫湘.自體真皮縫合修補(bǔ)腹壁巨大切口疝.中國(guó)普通外科雜志.1999,(4)：319.

5 周鐵政.疝區(qū)皮膚軟組織蒂瓣修復(fù)腹壁巨大切口疝.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.1993,7(4)：220.

6 劉庚午.吳尉然.聚丙烯類網(wǎng)修復(fù)老人腹壁巨大切口疝 4例 [J].中華老年醫(yī)學(xué).